Aborder le talon d’Achille dans le continuum des soins liés au VIH pour le succès d’une stratégie test-and-treat pour atteindre une génération sans sida

Des modèles mathématiques et des données récentes d’études écologiques, observationnelles et expérimentales montrent que la thérapie antirétrovirale ART est efficace à la fois pour le traitement et la prévention du VIH, validant ainsi le traitement comme méthode de prévention. Approche TasP Données provenant de divers contextes, y compris des sites riches en ressources , montrent que l’attrition des patients survient à chaque étape de la cascade de traitement du VIH, en commençant par le pourcentage de personnes infectées par le VIH dans une population et le lien avec les soins après le diagnostic, l’évaluation de la préparation aux antirétroviraux, et enfin Par conséquent, pour mettre en œuvre le TasP, nous devons d’abord définir un lien pratique et efficace avec les soins, l’acceptabilité du traitement et les stratégies de surveillance de l’observance et de la rétention, ainsi que le rapport coût-efficacité de ces stratégies. de la volonté politique, des ressources et des nouvelles interventions efficaces qui sont non seulement réalisables rentable mais aussi susceptible d’être utilisé en combinaison à travers les étapes successives de la cascade du traitement du VIH

Le débat sur la priorisation du traitement contre la prévention du virus de l’immunodéficience humaine L’infection par le VIH est terminée Au-delà des données d’observation, l’étude HPTN du Réseau d’essais sur la prévention du VIH indique que le traitement antirétroviral précoce Le traitement antirétroviral peut réduire la charge virale plasmatique du VIH et réduire considérablement la probabilité de transmission sexuelle Le dépistage du VIH et l’initiation immédiate du traitement antirétroviral pour les personnes infectées sont connus comme traitement préventif. le Royaume-Uni et l’Afrique postulent un contrôle efficace de la propagation de la maladie et, en fin de compte, de la fin de la pandémie si un grand nombre de personnes infectées peuvent être efficacement sous traitement antirétroviral. les pays en développement démontrent qu’une réduction substantielle de la rétention des patients À chaque étape du continuum du traitement du VIH, du diagnostic et de l’évaluation de l’état de préparation à l’acceptabilité, à la réception du traitement antirétroviral initial, à l’observance, à la rétention à long terme et au succès du traitement reflété par la suppression virologique. de TasP être abordé de manière à atteindre l’objectif d’une génération sans SIDA Dans cet article, nous fournissons un aperçu des défis sélectionnés et discutons des approches possibles pour les surmonter

Figure View largeTélécharger le spectre de l’engagement dans les soins du VIH aux États-Unis, au Royaume-Uni, en France et au Mozambique en passant de l’acquisition du VIH à la répression virale complète [, -] Figure View largeTélécharger , La France et le Mozambique passent de l’acquisition du VIH à la réalisation d’une suppression virale complète [, -]

TEST PRÉCOCE DU VIH ET LIEN AVEC LES SOINS

Bien qu’il soit difficile d’identifier les patients pendant les stades aigus et précoces de l’infection par le VIH, de nouvelles stratégies de dépistage telles que le test VIH de quatrième génération, qui intègre l’antigène aux tests d’anticorps. Le diagnostic tardif et la mise en route tardive du traitement antirétroviral constituent des défis majeurs, car la majorité des patients commencent un traitement antirétroviral lorsque le système immunitaire est déjà compromis. / microlitre à l’initiation de l’ART était & lt; cellules / μL dans les ressources limitées et seulement autour des cellules / μL dans les milieux riches en ressources , et contrairement aux recommandations les plus récentes de l’Organisation mondiale de la Santé et de la Société européenne du SIDA CD T-cellules & gt; cellules / μL, International AIDS Society-USA, US Department of Health and Human Services, et les directives françaises sur le traitement anti-VIH indépendamment de la numération lymphocytaire CD Les stratégies novatrices et émergentes visant à Une étude menée au Kenya a révélé que les patients ayant accepté un test de dépistage à domicile avaient un nombre de cellules T CD supérieur ou égal à la moyenne des cellules T que ceux qui se rendaient dans des centres de dépistage volontaire . Comme pour tous les programmes de soins de santé, les tests généralisés nécessitent des ressources et des personnes formées, et il est essentiel que les programmes de dépistage prennent en compte et planifient le lien avec les soins, ce qui constitue la prochaine étape de la cascade de traitement.

SYSTÈMES DE SANTÉ ET RENFORCEMENT DES RESSOURCES HUMAINES

De nombreux pays fortement touchés par le VIH ont également des systèmes de santé avec un financement limité et de graves contraintes en matière de ressources humaines. Les services de base incluent: conseil et dépistage, traitement VIH / tuberculose, prévention de la transmission mère-enfant et services pédiatriques. Assurer l’éducation et l’observance, la sécurité et la rétention des soins compliquent davantage la capacité des ressources humaines Maintenir la chaîne d’approvisionnement de médicaments et de diagnostic est intrinsèquement difficile, en particulier dans les pays à faible revenu, et la demande accrue résultant du TasP pourrait aggraver cette situation. Les pays à faible revenu devront déterminer si le TasP mérite plus d’allocations de ressources que d’autres priorités sanitaires. La simplification des services et la décentralisation des soins représentent des étapes importantes vers la réduction des ressources humaines. Même dans les pays plus riches, on ne sait pas si les systèmes de santé ont l’humain Il reste à voir si les ressources nécessaires peuvent être allouées globalement pour réaliser les promesses des initiatives de changement de TasPTask qui incluent les agents de santé communautaires ou les paraprofessionnels peuvent aider à faire face aux défis liés aux pénuries de soins de santé et En effet, les essais contrôlés randomisés ont rapporté la non-infériorité des soins antirétroviraux par rapport aux médecins en Afrique du Sud et en Ouganda Aussi, les travailleurs communautaires qui fournissent un traitement et une observance Finalement, les supporteurs de traitement désignés par les patients ou les groupes de soutien VIH peuvent aider les autres en servant de mentors pour leurs pairs, en reliant leurs expériences personnelles et leurs stratégies pour le soutien des personnes vivant avec le VIH / SIDA. faire face aux obstacles individuels, structurels et sociaux d au VIH / SIDA et à son traitement L’exploitation de la communauté infectée par le VIH sera nécessaire pour maintenir les coûts des ressources humaines à un niveau bas et pour maximiser la participation continue des patients pris en charge

ACCEPTATION DU TRAITEMENT, ADHÉRENCE ET RÉTENTION DANS LES SOINS DU VIH

Deux ECR au Kenya ont démontré que les messages textuels hebdomadaires étaient efficaces pour améliorer l’observance du traitement antirétroviral Simplification des schémas thérapeutiques antirétroviraux en réduisant la charge et la fréquence des pilules, par exemple, un traitement uniquotidien Il convient de noter qu’il n’existe aucun outil standard pour suivre l’observance du traitement antirétroviral car chaque méthode a ses avantages et ses limites. L’autodéclaration du patient a tendance à surestimer l’observance réelle par rapport aux mesures objectives. L’évaluation des niveaux de médicaments thérapeutiques n’est pas réaliste dans la pratique clinique de routine et est coûteuse. Malgré ces mises en garde, les lignes directrices de l’IAPAC recommandent l’utilisation systématique de l’autodéclaration ou de la surveillance. les dossiers de renouvellement de la pharmacie et maintient que d’autres techniques émergentes, telles que la surveillance électronique en temps réel, ont besoin de plus de validation, de raffinement, ou re Il est également nécessaire de surveiller l’accès aux soins. Pour ce faire, il faut rassembler les sources de données, établir les responsabilités en matière de couplage et surveiller la rétention dans les soins en utilisant les dossiers administratifs des cliniques et Les mesures couramment utilisées comprennent le suivi des visites manquées ou des rendez-vous, la constance de la visite et les lacunes dans les soins. Mesure du rendement du Bureau de la gestion des ressources humaines et de l’administration des services VIH / sida saisit si un patient a eu ou plus de visites cliniques terminées séparées par plusieurs mois ou plus au cours d’une période d’observation de mois En outre, il existe des recommandations de l’Institute of Medicine pour les mesures normalisées liées aux cascades. diagnostiqué avec le VIH et lié aux soins dans les mois suivant le diagnostic; la rétention des soins – la proportion de personnes chez qui l’infection à VIH a été diagnostiquée et qui font l’objet de soins continus ou plus de visites pour les soins de routine au cours des mois précédents, à au moins des mois d’intervalle; et la suppression virale – la proportion de personnes diagnostiquées avec le VIH qui ont été sous traitement antirétroviral pendant plusieurs mois et dont la charge virale est inférieure au seuil de détection Rosen et ses collaborateurs définissent la rétention dans les milieux à ressources limitées soins, et mois après le début de l’étude, mesurés selon que le participant a participé à un rendez-vous de suivi dans les mois suivant la date prévue car il existe peu de données publiées sur les interventions visant à améliorer le et même dans le contexte du TasP, d’autres recherches sont essentielles dans ce domaine. L’étude sur le traitement et l’accès antirétroviral a évalué l’entrée et la rétention dans les soins dans le cadre d’un ECR multisite dans plusieurs centres de soins américains. comparaison avec les références passives pour les soins locaux chez les patients avec une infection au VIH récemment diagnostiquée Cette intervention intensive en ressources a montré qu’une proportion significativement plus grande des participants traités par les cas a consulté un clinicien du VIH au moins une fois au cours d’une période mensuelle% vs% et au moins deux fois pendant une période mensuelle% vs% Une autre intervention évaluait les navigateurs patients formés pour aider le VIH. les patients infectés facilitent les interactions avec le système de santé aux États-Unis Une analyse des interventions de navigation des patients a montré que la proportion de ceux ayant eu au moins des visites au cours des mois précédents augmentait de% au départ à% mois après mois. De plus, la proportion de patients avec un ARN-VIH indétectable était% plus grande en mois qu’à la ligne de base Notons l’étude HPTN Test and Link to Care-Plus Washington, DC et New York, NY [communautés d’intervention] vs Chicago IL; Miami, Floride; Philadelphie, PA; et Houston, au Texas, évaluent la faisabilité d’une stratégie améliorée de dépistage du VIH, de lien aux soins et de traitement et si les incitations des patients sont efficaces pour le lien avec les soins. Cette étude étudie l’efficacité des incitations financières pour améliorer le VIH. continuité des soins à toutes les étapes: dépistage du VIH $; lié aux soins $; visite initiale complétée et tests de laboratoire $; et niveau de VIH-ARN plasmatique & lt; Copies / mL $ à la visite mensuelle Cette intervention en PPP payant pour le patient utilisant des incitatifs en espèces ou en cashl s’est avérée efficace pour le sevrage tabagique et la perte de poids , améliorant l’observance des médicaments chroniques dans Cependant, la plupart de ces études étaient de petite taille et soulevaient plus de questions sur la généralisabilité, la faisabilité, la durabilité dans le cadre de la vie réelle, les préoccupations éthiques, et la toxicomanie chez les patients infectés par le VIH. coût-efficacité, appelant donc à d’autres recherches dans HPTN

S’ADRESSER AUX POPULATIONS VULNÉRABLES

Les avantages maximaux d’une stratégie test-and-treat sont susceptibles d’être atteints en ciblant les personnes les plus à risque de transmission du virus. Tableau L’OMS recommande maintenant que les couples reçoivent un dépistage et un conseil VIH, avec un soutien à la divulgation, et que Les couples sérodiscordants devraient recevoir un traitement antirétroviral immédiat, quel que soit le nombre de lymphocytes T CD Cette recommandation suppose que l’identification et la rétention des couples discordants sont réalisables, mais dans de nombreux contextes, cette stratégie est difficile Dans les cliniques prénatales, les taux de sérodiscordance vont de %, mais il est souvent difficile d’identifier et de retenir les couples discordants

l’expansion du personnel de santé pour permettre la fourniture de TAR dans les établissements de soins de santé primaires, qui abritent la majorité des patients dans le besoin; maintien de la chaîne d’approvisionnement en médicaments et fourniture ininterrompue de TAR Les femmes enceintes Services de soins prénatals Faible observance, en particulier après l’accouchement, et mauvaise rétention des soins; la sécurité de l’éfavirenz et du TAR à base de ténofovir pendant la grossesse et pendant l’allaitement; le soutien à l’adhésion comme pour la population en général, le dépistage de la santé mentale, par exemple la dépression post-partum, la toxicomanie, le soutien social et la simplification du régime antirétroviral; gestion de cas Registres de pharmacovigilance de l’ART Jeunes femmes Services de planification familiale Un tiers des grossesses concernent des adolescents; beaucoup de femmes ayant eu une première grossesse n’ont jamais eu recours à la contraception Accès accru aux services de planification familiale pour les jeunes femmes; intégration du HCT dans les services de planification familiale Hommes Lieux de travail Mauvais lien, adhésion et rétention dans les soins Soutien à l’observance du traitement antirétroviral selon la population générale; modèles masculins Discordants couples HCT Planification familiale et initiation précoce de la TAR Accroître l’accès aux services de planification familiale; ART précoce Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Services spéciaux Stigmatisation; criminalisation dans certains pays Plaidoyer pour les droits de l’homme; cliniques spécialisées pour les tests et les traitements, soutien à l’observance des traitements antirétroviraux selon la population générale Travailleuses du sexe Services spéciaux Stigmatisation; la violence de genre; illégal dans certains pays Plaidoyer pour les droits de l’homme; des cliniques spécialisées qui comprennent des services de proximité pour les tests et le traitement; les pairs éducateurs et les patients experts Utilisateurs de drogues intraveineuses Pas de priorité dans de nombreux pays avec une forte endémicité VIH Stigmate; illégal dans certains pays Plaidoyer pour les droits de l’homme; des cliniques spécialisées qui comprennent des services de proximité pour les tests et le traitement; les traitements antirétroviraux administrés directement et les services similaires Réfugiés Non prioritaire dans de nombreux pays où l’endémicité au VIH est élevée Pas communément soutenue par les systèmes de santé nationaux Plaidoyer pour les droits de l’homme; les cliniques spécialisées qui comprennent des services de proximité pour les tests et le traitement. Prisonniers Pas de priorité dans de nombreux pays où l’endémicité du VIH est élevée Stigmatisation; services de santé insuffisamment financés Ressources en HCT dans les prisons avec lien avec les soins Abréviations: traitement antirétroviral; En outre, comme les programmes de PTME s’orientent vers une utilisation universelle à vie du triple ART pour toutes les femmes enceintes indépendamment de l’option B de lymphocyte T CD, il sera crucial que les femmes reçoivent une assistance spéciale pour l’observance, la rétention et Dans une méta-analyse impliquant des femmes enceintes infectées par le VIH, l’observance du traitement antirétroviral pendant la grossesse et le post-partum était significativement inférieure aux niveaux recommandés pour une suppression virologique adéquate. Cette analyse groupée des études a estimé que % des femmes enceintes avaient une adhérence adéquate aux antirétroviraux &% et que la proportion de femmes présentant des taux d’adhérence adéquats était plus importante pendant la période antépartum que postpartum Une étude récente menée au Malawi par Tenthani et ses collègues a montré que = au Malawi,% ont été perdus de vue des mois après le début du traitement antirétroviral nths de thérapie Option B les femmes commençant le traitement ARV pendant la grossesse étaient plus susceptibles d’être OU; % IC – que ceux qui répondent aux critères de traitement pour ne pas revenir après la visite de la clinique L’option B les femmes qui commencent le TAR pendant l’allaitement sont plus susceptibles d’être OU; % IC – manquer la première visite de suivi Des interventions innovantes sur la façon de retenir et d’améliorer l’observance du traitement antirétroviral chez les femmes enceintes infectées par le VIH sont nécessaires Autres populations prioritaires, notamment les travailleurs du sexe, les consommateurs de drogues injectables et Les données récentes provenant du Royaume-Uni montrent qu’entre une couverture antirétrovirale élevée et en augmentation, la proportion de tous les hommes infectés diagnostiqués ou non diagnostiqués a diminué de% Toutefois, au cours de la même période, le nombre de HSH vivant avec le VIH est passé de à et le nombre absolu de HSH infectés est resté inchangé. En effet, les deux tiers de la population infectée étaient non diagnostiqués, ce qui suggère que la transmission du VIH est largement cette population Dans le contexte des essais cliniques, le test et le traitement ont eu l’effet préventif le plus important de toute intervention dès le début de la pandémie de VIH; cependant, l’efficacité réelle des tests et des traitements dans les communautés est inconnue. Il est prévu que le test et traitement en combinaison avec la circoncision masculine, la promotion du préservatif et la PTME pourrait être un outil de prévention puissant et est actuellement évalué essais randomisés en grappe en Afrique, notamment l’étude PopART en Zambie et en Afrique du Sud , l’essai TasP au Kwa-Zulu Natal, en Afrique du Sud , et un programme de prévention du VIH à Mochudi, au Botswana

COÛT ET COÛT DE L’EFFICACITÉ

Les ressources pour le traitement des personnes infectées par le VIH restent limitées, et des millions de personnes dans le monde sont éligibles mais ne peuvent pas encore accéder au TARV. La priorité absolue doit donc être de garantir que les patients éligibles reçoivent un TARV tout en garantissant un accès durable. Les évaluations de l’efficacité de la stratégie mondiale TasP en tant qu’intervention unique ont été controversées, mais une combinaison d’interventions à plusieurs composantes peut s’avérer plus rentable et est en cours d’évaluation dans les pays développés et en développement Walensky et ses collègues ont récemment rapporté qu’en Afrique du Sud , le traitement antirétroviral précoce a permis de réaliser des économies sur une période, tandis qu’en Afrique du Sud et en Inde, le traitement antirétroviral précoce était très rentable pendant toute une vie chez les couples sérodiscordants . est un argument convaincant en faveur d’une TAR précoce dans les groupes de transmission du VIH à haut risque ainsi que dans d’autres groupes vulnérables le

CONCLUSIONS

Bien qu’il y ait beaucoup de plaidoyer en faveur d’une génération sans sida, de nombreux défis importants attendent. Avec le changement des priorités internationales, une stratégie de TasP peut être réalisable dans des contextes avec un soutien politique local enthousiaste et durable mais moins réaliste dans d’autres contextes. L’histoire du VIH nous a déjà appris qu’avec des recherches innovantes, des ressources dédiées et une ambition ciblée, les défis peuvent être surmontés. Mettre fin à cette pandémie prendre un dévouement extrême et la combinaison de la volonté politique, des ressources et des interventions efficaces novatrices Ces interventions doivent être rentables, susceptibles d’être largement diffusées et mises en œuvre, et adaptées à un large éventail de communautés mondiales

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le Professeur Christine Katlama, Docteur en Médecine, Maladies Infectieuses et Tropicales, Unité VIH et Immunodépression, Hôpital Pitié Salpêtrière et Unité INSERM, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France, pour avoir aidé à la documentation des données de cascade du VIH France, et Caroline Connor, MSc, pour le soutien administratif et logistique. Le JBN reçoit un soutien financier de la part des Instituts nationaux de la santé / instituts nationaux pour l’allergie et les maladies infectieuses, du groupe d’essai clinique de l’AIDC et de l’UMAI- Université de Stellenbosch. le plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida PEPFAR THA– pour l’Initiative de partenariat pour l’éducation médicale; le Prix de la meilleure bourse de recherche du Partenariat pour les essais cliniques en Europe des pays en développement AT; WTMA EJM reçoit un soutien salarial des Instituts de recherche en santé du Canada grâce à une chaire de recherche du Canada L’OUA reçoit une subvention du Programme post-doctoral international Marie Curie, Conseil suédois de la recherche pour la santé, la vie professionnelle et le bien-être Parrainage Cet article est publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Contrôle de l’épidémie de VIH avec les antirétroviraux», parrainé par l’Association internationale des fournisseurs de soins du sida. Rôle des parrains Aucun organisme de financement n’a joué un rôle dans la collecte, la gestion, l’analyse ou des données ou dans la préparation, l’examen ou l’approbation de ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgué