Approche parachute de la médecine fondée sur des preuves

Rédacteur — Je suis fermement opposé à la proposition de Potts et al.1 Pour toutes les difficultés de faire des essais contrôlés randomisés de haute qualité de certaines questions de recherche, ou dans des contextes difficiles, prendre des décisions arbitraires à propos du “ évidence ” de l’efficacité des interventions basées sur des preuves observationnelles ne peut pas être la voie à suivre. Ce point est bien fait par les lecteurs avec des connaissances d’experts qui ont déjà répondu sur les exemples spécifiques décrits par Potts et al.2 D’autres lecteurs ont critiqué le na ï vet é de l’argument, mais semblent accepter le sentiment sous-jacent que le monde ne devrait pas toujours attendre des preuves provenant d’essais contrôlés randomisés. Ce point de vue présuppose une méthode, ou des critères, pour juger de l’évidence de l’efficacité et mérite une considération plus approfondie. La figure 1Credit: PHOTOS.COMI propose que la décision d’une intervention est évidemment bénéfique sur la base de preuves non randomisées nécessite bénéfice qui l’emporte clairement sur tous les effets indésirables possibles (fréquents et légers, ou rares et graves); bénéfice qui ne pouvait pas être expliqué par un biais; et une intervention qui est évidemment bénéfique dans tous les contextes où elle sera appliquée. De plus en plus, les chercheurs parlent de la valeur d’une intervention et de la mesure dans laquelle une intervention fait plus de bien que de mal3. Ceux qui citent l’exemple de l’évidence des bénéfices du pencillin oublient souvent que certaines personnes peuvent avoir une réaction allergique grave ou fatale à ce médicament. Historiquement, même les essais contrôlés randomisés ont tendance à rapporter les effets indésirables moins bien que les avantages hypotonie. Bien que des études non randomisées ou non contrôlées puissent sonner l’alarme quant à d’éventuels effets indésirables, il est souvent difficile de mesurer ou d’attribuer un préjudice sur la base de ces sources de preuves. Même lorsque le préjudice est évident, juger de la valeur nécessite généralement des estimations quantitatives des avantages et des inconvénients que le décideur peut considérer avec une confiance égale. Il existe des preuves de l’ampleur possible du biais dans les études non randomisées. Dans les études prospectives conçues comme des essais contrôlés randomisés mais où la dissimulation de l’allocation aléatoire n’a pas été faite (ou lorsque les évaluateurs n’étaient pas clairs sur ce qui a été fait), le biais conduit en moyenne à une exagération des effets de 30% 4; puisque certaines études avec dissimulation incertaine de l’allocation n’auront pas été affectées, le véritable effet du manque de dissimulation est presque certainement plus grand. Dans d’autres exemples, tels que l’effet de l’hormonothérapie substitutive sur les maladies cardiovasculaires, les biais dans les études non randomisées semblent avoir conduit à doubler / réduire de moitié la taille de l’effet observée dans les essais contrôlés randomisés. Fait intéressant, la controverse existe toujours parmi les experts sur les raisons possibles des différences dans les effets de l’hormonothérapie substitutive observés dans ces essais et des études non randomisées.5 D’autres biais, tels que la publication et les biais de déclaration des résultats, devraient être pires pour Les évidences des effets évidents d’une intervention doivent être confiants quant à ses avantages dans tous les contextes. Une fois qu’une décision a été prise qu’une intervention présente des avantages évidents, sa mise en œuvre généralisée agira pour empêcher une évaluation plus poussée. La prochaine fois, quelque chose semble évident, voir si elle passe le test ABC.