Arthroplastie totale de la hanche après fracture de la hanche

Les résultats pour les patients atteints de fracture ostéoporotique de la hanche sont médiocres et ce depuis des décennies.1 Les patients sont toujours confrontés à des taux élevés et persistants de la morbidité, de la mortalité, du déclin de la fonction et de la perte d’indépendance.2

Les tentatives d’amélioration des résultats ont conduit à l’évolution des approches thérapeutiques. Chez les personnes âgées, la fixation interne des fractures de la hanche intracapsulaire déplacées a été largement supplantée par l’hémiarthroplastie (ou remplacement partiel de la hanche), qui est associée à des taux plus faibles de chirurgie de révision et à de meilleurs résultats globaux4. cette population a été poussée à augmenter l’utilisation de l’arthroplastie totale de la hanche (AHT), une intervention utilisée plus couramment pour l’arthrite de la hanche en raison du potentiel de retour à la mobilité fonctionnelle et, par conséquent, Indépendance.5 Dans une étude connexe, Perry et ses collègues (doi: 10.1136 / bmj.i2021) ont analysé les données de la National Hip Fracture Database du Royaume-Uni afin de déterminer la conformité aux lignes directrices de l’Institut national de santé et de soins ( NICE) et d’identifier les prédicteurs de l’utilisation de la THA.6 Leur grande étude observationnelle a inclus 114 119 adultes âgés de 60 ans ou plus avec des fractures intracapsulaires déplacées du col du fémur. NICE recommande THA pour ceux avec de bonnes fonctions cognitives et physiques qui sont assez en forme pour l’anesthésie et la chirurgie. Le degré de non-adhésion à ces conseils était remarquable: seulement 32% des adultes ostensiblement éligibles recevaient une PTH, et 42% d’entre eux ne répondaient pas aux critères d’éligibilité du NICE. La pratique variait considérablement au Royaume-Uni. Les auteurs ont identifié plusieurs variables qui augmentaient les chances de recevoir une PTH après une fracture, y compris un âge plus jeune, moins de co-morbidité et une meilleure mobilité avant fracture. Plus frappant, cependant, les résultats montrent que le fait d’être admis un jour de semaine ou d’avoir un statut socio-économique plus élevé augmente les chances qu’un patient reçoive une PTH. Pourquoi y a-t-il une non-conformité généralisée aux directives NICE? La réponse pourrait résider dans le manque actuel de preuves concluantes que la THA est définitivement meilleure que l’hémiarthroplastie chez les adultes avec une fracture de la hanche intracapsulaire déplacée et un manque de consensus parmi les chirurgiens orthopédiques sur les meilleures pratiques. Bien que les premiers signes indiquent que les patients fonctionnent mieux après la PTH, ces études présentent des limites notables, notamment des échantillons de petite taille et un manque d’insu suffisant.7 En outre, la THA comporte des risques plus élevés que l’hémiarthroplastie, comme une perte sanguine peropératoire plus importante. plus de complications postopératoires. Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés d’hémiarthroplastie comparée à la PTH pour fractures de hanche intracapsulaire déplacées a rapporté un risque significativement plus élevé de luxation postopératoire de la hanche après PTH7. Ces considérations sont importantes chez les patients souvent fragiles et présentant de multiples comorbidités. Un grand essai contrôlé randomisé multinational comparant les deux options de traitement est actuellement en cours et pourrait aider à résoudre ce débat en cours.8Malgré un manque de consensus, les auteurs ’ trouver ce type de traitement varie selon la géographie, le statut socio-économique et le jour de la semaine est déconcertant. C’est précisément pourquoi nous avons besoin de preuves solides pour guider les décisions de traitement. En l’absence de preuves solides, les biais, qu’ils soient personnels ou systémiques, sont plus susceptibles de fausser la prise de décision clinique d’une manière injuste et finalement nocive pour les patients. Nous avons un besoin urgent d’indications fondées sur des preuves pour la PTH hypothyroïdie. les conclusions de Perry et ses collègues sur l’observance des lignes directrices peuvent être généralisées, même l’essai contrôlé randomisé le plus convaincant pourrait ne pas être suffisant pour harmoniser la pratique. Une stratégie concertée pour traduire les connaissances sera nécessaire, combinant la dissémination d’indications fondées sur des preuves pour la PTH avec une mobilisation généralisée et la disponibilité de ressources et de personnel spécialisés. Les décades de résultats stagnants indiquent qu’il n’y aura peut-être jamais de solution miracle. intervention pour améliorer la vie des patients ayant une fracture de la hanche. L’accumulation de preuves suggère que de multiples interventions coordonnées qui, on peut le supposer, ne peuvent être mises en œuvre que par le biais d’une approche au niveau du système sont la réponse aux mauvais résultats pour les patients. Par exemple, les modèles de collaboration partageant les soins entre les chirurgiens orthopédiques et les gériatres, les interventions périopératoires à plusieurs composantes et les interventions chirurgicales très précoces ont tous montré qu’ils amélioraient les résultats.9

dix

11 L’élan de l’accumulation de preuves a incité certains experts à faire appel à des équipes spécialisées dans la fracture de la hanche ou même à des centres d’excellence régionaux.6

12Tous les chirurgiens orthopédistes ne sont pas à l’aise avec l’arthroplastie de la hanche, et la preuve de la supériorité de la PTH ne fera que consolider d’autres arguments en faveur d’un changement dans la façon dont les soins de la fracture de la hanche sont organisés. Comme Perry et ses collègues l’ont montré, le traitement est beaucoup trop variable dans le système actuel. Nous avons besoin de preuves et de modèles de soins qui facilitent la standardisation des soins de fracture de la hanche au niveau national (et mondial), en éliminant les biais dans le système et en améliorant la vie des patients après une fracture de la hanche.