Association entre la détection des mutations de la résistance à l’ADN du VIH par un dosage sensible à l’initiation de la thérapie antirétrovirale et de l’échec virologique

Contexte Antirétroviral Le traitement antirétroviral est devenu plus disponible dans les pays en développement au cours des dernières années. L’Organisation mondiale de la Santé recommande les traitements à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse comme antirétroviraux. Cependant, leur efficacité pourrait être compromise par des mutations de résistance sélectionnées par la névirapine sdNVP pour prévenir la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine VIH- Il n’existe pas de méthode simple et efficace pour détecter de telles mutations au début de ARTMethods Cent quatre-vingt-onze femmes qui participaient à un essai clinique pour prévenir la mère à l’enfant transmission et qui ont commencé NVP-ART après avoir reçu sdNVP ou un placebo ont été inclus dans l’étude Cent copies de l’ADN du VIH de chaque patient ont été testées pour les mutations ponctuelles de résistance NVP KN, YC et GA avec un test de ligature oligonucléotidique sensible qui était capable de détecter des mutants même à de faibles concentrations ⩾% de la population virale L’échec virologique était d défini comme plasmatique confirmé VIH-ARN & gt; copies / mL après des mois de NVP-ARTResults Au début de NVP-ART, des mutations de résistance ont été identifiées dans% des participants ayant reçu sdNVP KN dans [%], YC dans [%], GA dans [%] et ⩾ mutations dans [ %], un mois après la réception de sdNVP Le risque d’échec virologique était% d’intervalle de confiance [IC], – chez les femmes présentant une mutation de résistance,, comparé à un risque de CI%, chez celles sans mutations détectables de résistance P & lt; L’échec était indépendamment associé à la résistance, un intervalle de & lt; mois avant l’instauration du traitement par NVP-ART et une charge virale plus élevée que la médiane lors de l’initiation de la NVP-ART. L’accès à des tests simples et peu coûteux pour détecter de faibles concentrations d’ADN du VIH résistant à la NVP pourrait améliorer ART de première ligne

Il est actuellement recommandé de tester la pharmacorésistance du VIH avant de commencer le traitement antirétroviral. ART dans les pays développés Cependant, bien que le TAR devienne progressivement plus disponible ces dernières années, les tests de résistance ne sont pas systématiquement disponibles dans les pays à faibles ressources. L’Organisation mondiale de la santé recommande d’inclure les INNTI inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, comme la NVP ou l’éfavirenz, dans le schéma thérapeutique initial de première intention, mais la NVP sdNVP à dose unique est largement utilisée pour prévenir la transmission mère-enfant. Cela a créé un défi diagnostique, car les mutants résistants à la NVP se désintègrent à des concentrations non détectées par séquençage consensus dans les mois qui suivent sdNVP [ ] Des études ont montré que plus la période entre la SdNVP et le début du TAR est longue, plus l’effet Les autres études ont montré que le taux de sélection et de désintégration des virus résistants à la NVP semble varier selon le sous-type , par le codon , entre les individus [, -] Des études récentes suggèrent que la détection de mutations de résistance persistantes aiderait à identifier les individus présentant un risque plus élevé d’échec virologique Parce que les mutations de résistance à la NVP peuvent persister plus longtemps dans l’ADN cellulaire que dans l’ARN plasmatique , nous avons émis l’hypothèse que, chez les femmes ayant déjà reçu sdNVP ou un placebo, une résistance détectée par un test sensible, capable de détecter des mutations ponctuelles à des concentrations aussi faibles que% de la population virale appliquée au VIH – L’ADN au moment où l’ART est initiée serait associé à l’échec virologique de NVP-ART

Méthodes

Etude de la population et du design Nous avons étudié les femmes qui participaient au Programme de prévention et de traitement du VIH. Identifiant clinique: NCT, un essai randomisé contrôlé par placebo sur l’ajout de sdNVP dans le travail à la zidovudine en cours, et par la suite NVP plus stavudine et lamivudine NVP-ART Nous avons déterminé si la détection de la résistance à la NVP dans l’échantillon pré-ARV était associée à la réponse virologique à des NVP-ARTBanked échantillons de sang total pauvres en plasma prélevés chez des femmes immédiatement avant l’instauration de la NVP-ART. – Mutations pol qui confèrent une résistance élevée aux NVP KN, YC et GA Le personnel qui a testé les spécimens n’a pas eu accès aux données cliniques des participants ni à l’étude randomisée Extraction et quantification de l’ADN L’ADN a été extrait du sang total appauvri en plasma des kits QiAmp DNA Midi L’ADN Qiagen a été quantifié à l’aide d’un fluoromètre Hoefer DyNA Quant Amersham Pharmacia BiotechHIV ification et amplification La concentration d’ADN-VIH dans l’ADN génomique de chaque participant a été déterminée en utilisant la réaction en chaîne par polymérase en temps réel. L’amplification par PCR de l’ADN répétitif terminal du VIH contenant un nombre total de copies du VIH a été répartie entre des PCR nichées séparées. a été testé par ligation oligonucléotidique OLA OLA L’OLA que nous avons développé utilise un immunodosage enzymatique pour détecter les mutations ponctuelles du VIH associées à la résistance aux agents antirétroviraux Deux amplicons PCR de chaque participant ont été évalués en double par OLA pour les mutations dans les codons KN, YC et GA associées à la résistance à la NVP, avec des réactifs adaptés aux virus HIV-CRF_AE Les résultats OLA ont été interprétés par comparaison avec les témoins spécifiques aux sous-types et aux codons Le test a été répété en cas de discordance entre les doublons, et la résistance a été déterminée par des échantillons majoritaires testés positifs pour un codon mutant dans l’un ou l’autre des PCR Toutes les femmes ont été classées comme résistantes à la NVP, en supposant que les mutants de pharmacorésistance rares seraient distribués au hasard dans des PCR indépendantes. Les échantillons dans lesquels ni les oligonucléotides sauvages ni les oligonucléotides mutants produisaient un signal positif étaient considérés comme indéterminés. réalisée en utilisant les cas précédemment rapportés pour lesquels il y avait des données OLA à partir d’échantillons obtenus à l’initiation du TAR Le point final primaire était un ARN-VIH plasmatique & gt; copies / mL dans les mois suivant l’instauration de la NVP-ART, confirmée comme virémie soutenue par une deuxième charge virale & gt; copies / ml dans le prochain échantillon de sang prélevé chez le participant Les observations ont été censurées au moment du passage à un régime à base d’inhibiteur de protéase ou lors de la dernière visite, en cas de suivi discontinu. Les analyses de sensibilité ont évalué le résultat lorsque le décès a été classé comme échec et lorsque les spécimens ayant fourni un ADN VIH insuffisant pour effectuer l’OLA étaient supposés n’avoir aucune résistance NVPPour comparer les distributions des données catégoriques et des variables continues, nous avons utilisé le Fisher. test exact et test de Wilcoxon, respectivement. Pour les analyses multivariées, les variables ont été sélectionnées sur la base des résultats des analyses univariées P & lt; Un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour étudier la relation entre la détection de mutations de résistance par l’OLA à l’initiation du TAR et la présence de mutations de résistance aux INNTI par séquençage consensus au jour suivant l’accouchement, l’intervalle entre l’initiation du TARV et l’ART. Le nombre de cellules CD au moment du TAR a été calculé. Les modèles de risques proportionnels de Cox ont été utilisés pour évaluer l’effet respectif sur l’échec virologique de la détection des mutations de résistance aux INNTI par séquençage consensus aux jours post-partum. ; l’intervalle entre l’initiation de sdNVP et l’ART; Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de Stata, version StataCorpEthics Les protocoles d’étude de cohorte PHPT et PHPT et leurs amendements ont été approuvés par les comités d’éthique. du Ministère thaïlandais de la santé publique et de la faculté des sciences médicales associées de l’Université de Chiang Mai

Résultats

Population étudiée Les résultats OLA ont été obtenus auprès des femmes de l’essai PHPT qui ont débuté la NVP-ART après un mois médian des femmes exposées au SdNVP et des femmes non exposées. P = Quatre-vingt-huit femmes n’ont pas été analysées par OLA. Les caractéristiques des femmes testées par OLA ont été comparées à celles des femmes qui n’ont pas été testées par des OLA qui avaient été exposées à des virus exposés au SdNVP et non exposés. l’âge médian, le nombre de cellules CD pendant la grossesse et à l’initiation de l’ART, l’intervalle entre sdNVP et NVP-ART, la proportion exposée à sdNVP, et le risque d’échec virologique dans les mois de traitement étaient similaires entre les groupes. – L’ARN pendant la grossesse et au début de la NVP-ART était de ~ log copies / mL plus élevé chez ceux évalués par OLA. Le risque d’échec virologique était dans le groupe de femmes avec des résultats OLA et ceux sans P = le sous-type CRF _AE HIV a été identifié en% des sujets, sans différence entre les groupes

Figure Vue grandDownload slide Diagramme montrant les échantillons analysés par dosage de ligature des oligonucléotides OLA au début de la thérapie antirétrovirale à base de NVP de la névirapine ART VIH, virus de l’immunodéficience humaine; PCR, réaction en chaîne de la polyméraseFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme montrant les échantillons analysés par test de ligature des oligonucléotides OLA au début de la thérapie antirétrovirale à base de NVP de la névirapine ART VIH, virus de l’immunodéficience humaine; PCR, réaction en chaîne de la polymérase

Comparaison des caractéristiques des femmes évaluées par ligature d’oligonucléotides Comparaison des caractéristiques des femmes évaluées par ligature d’oligonucléotides Comparaison des caractéristiques des femmes évaluées par ligature d’oligonucléotides Comparaison des caractéristiques des femmes évaluées par ligature d’oligonucléotides Comparaison des caractéristiques des femmes évaluées par ligature d’oligonucléotides Mutations de résistance à l’ARTNVP détectées par l’OLA Au moins des mutations de résistance ont été détectées lors de l’initiation de la NVP-ART chez% des femmes qui ont été exposés à sdNVP et qui ont eu des résultats OLA:% avec la mutation KN,% avec la YC et% avec l’AG Au moins des mutations ont été détectées chez les femmes% Aucune des femmes non exposées à sdNVP ont eu des mutations de résistance à l’initiation NVP-ART Le résultat de l’OLA était indéterminé pour tous les codons chez la femme, qui a été exclu de la figure d’analyse, et pour un codon unique chez d’autres femmes, un à la position, un à et deux à, dont un avec une mutation KN identifiée. Les résultats OLA pour les PCR dupliquées du même échantillon d’ADN étaient discordants en% De faibles concentrations de mutants Des résultats de réplication OLA de PCR individuels étaient discordants dans% des échantillons, principalement avec des lectures près du% de détection et à travers les plaques, suggérant la variabilité interassay. Les facteurs associés à la détection de mutations par OLA des femmes avec des résultats disponibles. Les femmes présentant des mutations de résistance à la NVP détectées par séquençage consensus étaient plus susceptibles d’avoir des mutations de résistance détectées par l’OLA au début du traitement antirétroviral Spécifiquement, le pourcentage de femmes ayant une résistance aux INNTI a été détecté par séquençage consensus jours après la mutation de sdNVP par OLA, par rapport à% de femmes qui n’avaient pas de mutations par co séquençage nsensus P & lt; Un pourcentage plus élevé de femmes ayant débuté un traitement antirétroviral au cours des mois suivant l’administration de sdNVP présentait une mutation à ⩾ NVP détectée par l’OLA, comparativement au pourcentage correspondant de femmes qui ont commencé un traitement antirétroviral. mois après sdNVP [%] des femmes contre [%] des femmes; P = NVP mutations par OLA n’étaient pas significativement associés à une charge virale plus élevée P = ou un nombre de cellules CD plus bas au moment du début du TAR P = Sur la régression logistique multivariée, seules les mutations NVP au jour odd ratio ajusté post-partum [; % CI, -; P & lt; et l’initiation de l’ART dans les mois de livraison aOR,; % CI, -; P = resté indépendamment associé à la détection de mutations par OLA, et aucune interaction significative n’a été détectée entre ces facteursNVP-ART selon les mutations de résistance détectées par OLA Dans le groupe de femmes exposées à sdNVP et qui avaient des résultats OLA disponibles, les femmes % sont décédés à, et des mois après l’initiation de la NVP-ART, respectivement,% se sont retirés de l’étude parce qu’ils ont déménagé dans une autre province et% ont été perdus de vue Dans le groupe de femmes non exposées à sdNVP,% Le risque d’échec virologique était de% IC, chez les femmes. Chez les femmes exposées au SdNVP et chez qui les résultats OLA étaient disponibles, le risque d’échec virologique était de avec une mutation de résistance à detected détectée par l’OLA au moment de l’initiation de la NVP-ART, comparée au% IC, – chez ceux n’ayant pas de mutations détectables de résistance P & lt; Figure La détection des codons ⩾ mutants était associée à un taux plus élevé de risque d’échec virologique [HR],; % CI, – Tableau Parmi les femmes non exposées à sdNVP qui avaient des résultats OLA disponibles, le risque d’échec était% CI, – Figure

Vue de la figure grandDownload slideGraph montrant les estimations Kaplan-Meier de l’échec virologique confirmé charge virale, & gt; copies / mL des mois après l’instauration d’un traitement antirétroviral à base de NVP par la névirapine chez les femmes ayant reçu une NVP sdNVP à dose unique ou un placebo pour la prévention de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine et qui avaient ou non mutations de résistance détectées par oligonucléotide ligation test OLAFigure View largeDownload slideGraph montrant les estimations de Kaplan-Meier de l’échec virologique confirmé charge virale, & gt; copies / mL des mois après l’instauration d’un traitement antirétroviral à base de NVP par la névirapine chez les femmes ayant reçu une NVP sdNVP à dose unique ou un placebo pour la prévention de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine et qui avaient ou non mutations de résistance détectées par un test de ligature des oligonucléotides OLA

Vue de la table grandDownload Facteurs de risque d’échec virologique chez les femmes ayant reçu une dose unique de Nevirapine sdNVP et ayant subi un test de ligature des oligonucléotides résistant au NVP avant l’instauration du traitement antirétroviral basé sur la NVP Voir la grande diapositiveDownload Facteurs de l’échec virologique chez les femmes Dosage Nevirapine sdNVP et Testé pour NVP-Resistant HIV- par Oligonucleotide Ligation Assay OLA avant Initiation de NVP-Based Antiretroviral Thérapie ARTOutres facteurs de risque associés à l’échec virologique L’échec virologique a été également augmenté Tableau avec la détection par OLA de chacune des mutations KN et YC , P & lt ;; GA, P =; une charge virale plus élevée que la médiane à l’enrôlement pendant la grossesse log copies / ml P = ou plus élevé que la médiane à l’initiation des copies de journal NVP-ART / ml P =; un nombre de cellules CD inférieur à la médiane pendant les cellules de grossesse / μL P = mais l’échec virologique n’a pas augmenté avec un nombre de cellules CD inférieur à la médiane au début de NVP-ART [cellules / μL] [P =]; et avec un intervalle de & lt; mois entre l’accouchement et l’initiation NVP-ART P & lt; Notamment, les femmes avec une mutation de résistance detected détectée par séquençage consensus à jours post-partum n’ont pas un risque plus élevé d’échec virologique, comparativement au risque de femmes sans mutations P = Dans l’analyse multivariée, les facteurs de risque qui restent indépendamment associés à une augmentation le taux d’échec était un intervalle de & lt; mois entre l’accouchement et l’ajustement de NVP-ART ajusté HR; % CI, -; P =, la détection de toute résistance à la NVP par OLA au moment de la mise en route du NVP-ART ajusté HR; % CI, -; P =, et une charge virale supérieure à la médiane à l’initiation de HR ajusté NVP-ART,; % CI, -; P = Analyses secondaires et de sensibilité Une analyse secondaire a utilisé une charge virale confirmée & gt; copies / mL comme seuil d’échec virologique Dans ce modèle, les HR pour l’échec et les niveaux de signification statistique étaient très similaires à ceux rapportés dans l’analyse primaire, sauf qu’un nombre de cellules CD supérieur à la médiane pendant les cellules de grossesse / μL était pas significativement associé à l’échec virologique P = Une analyse de sensibilité qui classait les décès avec des échecs virologiques a également donné des résultats très similaires

Discussion

pour les codons qui correspondent aux mutations de résistance aux INNTI les plus prévalentes, alors que l’utilisation d’un TAR à base d’inhibiteurs de protéase coûte US $ – $ par an de plus qu’un TARV basé sur les INNTI en juin études multiples incluant cette étude , suggèrent que sdNVP sélectionne les virus résistants à la NVP qui se désintègrent au cours des mois suivants, diminuant à des niveaux cliniquement insignifiants chez de nombreuses femmes. La détection des mutations de résistance aux médicaments par des tests plus sensibles est associée à un échec virologique. dans quelques études plus larges , bien que l’étude n’ait trouvé aucune association entre les mutations à basse fréquence et les résultats ART Dans notre étude, les femmes avec ⩾% de mutants résistants à la NVP dans l’ADN cellulaire présentaient un risque élevé d’échec virologique. avec une résistance détectée a connu un succès virologique Cela peut être parce que les mutations de résistance peuvent être détectées comme une partie d’un génome proviral intégré mais non fonctionnel , indiquant faussement un risque d’échec virologique. la persistance de mutants NVP-résistants pour & gt; mois après sdNVP en association avec un échec virologique suggère que les effets de sdNVP peuvent persister pour & gt; mois Les femmes ayant une résistance à la NVP qui persistait jusqu’à l’instauration de la NVP-ART n’avaient pas des taux plus faibles de lymphocytes CD ou des concentrations plus élevées d’ARN-VIH plasmatique au début de la NVP-ART; cependant, ces femmes avaient un intervalle plus court entre le VPNP et le traitement. Un seuil pour l’effet du temps entre le VPNP et le début du NVP-ART n’a pas pu être identifié, ce qui était également vrai pour l’analyse des cohortes combinées de la Zambie, du Kenya et de la Thaïlande. inclusivement de nos sujets Notre cohorte et la cohorte combinée ont toutes deux détecté un effet de sdNVP au-delà de l’intervalle -m qui avait été précédemment suggéré comme limite externe de l’effet de sdNVP sur l’issue virologique de la NVP-ART Plusieurs observations nouvelles et importantes proviennent de notre étude. Premièrement, les variants du VIH résistants aux médicaments semblent se désintégrer à des rythmes différents selon les individus; Deuxièmement, nous avons dosé l’ADN du VIH dérivé des cellules mononucléées du sang périphérique plutôt que l’ARN du VIH dérivé du plasma. Des études comparatives ont montré que les mutations de résistance au VIH sont détectables. pendant une période plus longue dans l’ADN cellulaire du sang périphérique, par rapport à la période correspondante dans l’ARN plasmatique, chez les femmes après sdNVP et chez les individus pour lesquels ART échoue Ces études ont également montré que les mutations de résistance au VIH sont détectables plus longtemps. par rapport à la période correspondante par séquençage consensus, à la fois chez les femmes après sdNVP et chez les personnes pour lesquelles ART échoue Bien que d’autres études ont observé la persistance de la résistance pendant de longues périodes dans l’ARN du VIH, par rapport à les périodes dans l’ADN , ces résultats peuvent avoir été affectés par l’échantillonnage de trop peu de copies de VIH-ADN Troisièmement, OLA qui a détecté des mutants présents à % de la population virale totale, qui est considérablement plus sensible que le séquençage consensus, a capturé une grande partie du risque d’échec virologique. Des méthodes plus sensibles, comme la PCR allèle-spécifique, peuvent être capables de détecter plus de résistance, mais la concentration de mutant pertinent est incertain, et dans le cas de notre étude, il est peu probable qu’une analyse plus sensible aurait amélioré le pouvoir prédictif. Une limitation de notre étude est qu’un nombre significatif d’échantillons n’a pas pu être analysé par OLA, principalement à cause de ADN disponible Bien que l’exclusion de ces sujets pourrait biaiser nos résultats, la seule différence entre ces sujets et le groupe analysé par OLA était un ARN-VIH plasmatique légèrement plus élevé chez ces derniers. Néanmoins, le taux d’échec virologique chez les femmes exclues était similaire à celle des femmes incluses dans l’étude, suggérant que l’étude n’était pas biaisée vers les femmes pour lesquelles la thérapie était plus susceptible de f En résumé, tester les femmes qui avaient été exposées à sdNVP juste avant le début de NVP-ART identifié VIH-résistant NVP, et les femmes avec résistance détectée étaient à risque accru d’échec virologique Identification de mut mutations de résistance à la NVP conféré un très haut Probabilité d’échec virologique Ces résultats peuvent également présenter un intérêt pour les patients qui ont précédemment arrêté un schéma de toxicité à base de NVP et qui sont plus tard candidats à un TAR à base d’éfavirenz, ou même pour des patients antirétroviraux débutant un traitement par INNTI. traitement, car des virus résistants à la NVP ont également été détectés chez des patients non traités par sdNVP probablement à cause de la transmission de virus pharmacorésistants. Ces observations appellent des investigations complémentaires pour déterminer les seuils au-dessus desquels les virus pharmacorésistants sont cliniquement pertinentes et justifient l’accès à des tests simples et peu coûteux qui évaluent les faibles concentrations de VIH-résistants aux médicaments.

Membres du groupe d’étude PHPT, Thaïlande

Rayong: Si Ariyadej int, Su Ariyadej obst, C Pinyowittayakool dir, C Tantiyawarong dir; Nakornping: P Leenasirimakul int, V Gomuthbutra obst, S Kahintapongs dir, C Sirinirundr dir; Région de promotion de la santé, Chiang Mai: A Limtrakul obst; Prapokklao: N Chuachamsai int, M Techapornroong int, P Yuthavisuthi obst, D Sinthuvanich dir; Chonburi: C Bowonwatanuwong int, N Chotivanich obst, P Kittikoon dir, C Tantiyawarong dir; Phayao Provincial: G Halue int, W Leongjiranothai int, J Hemvuttiphan obst, S Sangsawang obst, S Attawibool dir; Nakhonpathom: O Kamsao int, R Pittayanon int, V Chalermpolprapa obst, P Hirunchote dir; Hat Yai: Un Nilmanat int, S Lamlertkittikul obst, T Jarupanich obst, K Veerapradist dir; Chacheongsao: P Wittayapraparat int, Un kanjanasing obst, C Jirawison dir, V Latdhivongsakorn dir; Bhumibol Adulyadej: S Prommas obst, K Kengsakul obst, P Prateeprat dir, Y Vonglertvit dir; Mae Sai: C Jongpipan int, K Kongsing int, S Kunkongkapan dir; Samutsakorn: Un Chutanunta int, T Soukhumanant obst, C Pinsuwan dir; Chiangrai Prachanukroh: P Kantipong int, J Achalapong obst, R Srismith dir, S Yanpaisan dir; Chiang Kham: Y Buranawanitchakorn int, C Putiyanun obst, C Kulkolakan dir; Phan: S Suwan int, S Jungpichanvanich obst, T Changchit dir; Ratchaburi: W Panitsuk int, P Sang-a-gad int, T Chonladarat obst, N Pinyotrakool obst, M Jittwatanakorn dir, P Bunjongjit dir; Pranangklao: S Pipatnakulchai obst, S Hongyok dir; Lamphun: N Luekamlung Wirayutwatthana int, O Matanasaravoot obst, C Wannalit dir dir, S Yanpaisan dir; Somdej Prapinklao: P Wongsarot int, S Suphanich obst, P Kanchanakitsakul obst, P Sunalai dir; Samutprakarn: N Eiamsirikit int, P Sabsanong obst, C M Hongsawinitkul dir; Mae Chan: S Buranabanjasatean int, S Piyaworawong dir; Banglamung: K Boonrod int, J Ithisuknanth obst, P Jittiwattanapongs dir; Kalasine: P Thaingamsilp int, B Suwannachat obst, S Nitpanich dir; Buddhachinaraj: S Tunsupasawasdikul int, W Wannapira obst, P Thanomrat obst, W Boonyawatana dir; Mahasarakam: C Thundee int, C Churaree int, S Nakhapongse obst, S Tonmat obst, W Worngsatthanaphong dir; Somdej Pranangchao Sirikit: V Attakornwatana int, B Aumpaporn int, W Pornkitprasarn obst, W Rutirawat dir; Khon Kaen: W Susaengrat int, J Ratanakosol obst, V Jarupoonphol dir; Nong Khai: N Yutha Kasasaan int, N P Ruttana-Aroongorn obst, T Wichatrong dir; Région de promotion de la santé Khon Kaen: N Winiyakul obst, W Sinchai dir; Prince royal de la Couronne de Chiang Khong: S Monchit dir; Klaeng: B Chetanachan int, S Sungpapan int, S Techapalokul obst; Phaholpolphayuhasena: P Chirawatthanaphan int, Y Srivarasat obst, T Buddhaboriwan dir; Armée de Prajaksilapakom: P Nakchun int, D Langkafa dir; Bamrasnaradura: S Tunsupasawaskul int; Nopparat Rajathanee: J Wongchinsri int, S Surawongsin obst, T Chanpoo obst, N Thamanavat obst, P Hotrarapavanond dir; Phayamengrai: S Kamsrisuk int; Srinagarind: P Chetchotisakd int, C Sakondhavat obst, W Laupattarakasem dir, S Kraitrakul dir; Prince héritier Kranuan: S Benchakhanta int, R Thongdej obst, T Chaiyabut, P Kovit dir, A Rattanaparinya dir; et Roi-et: B Jeerasuwannakul int, W Atthakorn obst, W Supanchaimat dir

Remerciements

Nous remercions les patients qui ont participé à l’étude PHPT et les collègues suivants qui ont contribué à ce projet de plusieurs façons critiques: K McIntosh, S Kanchanavanit, P Matangkhasombut, H D’Oriano, R Lefait-Robin, N Mann, et tous les membres des équipes hospitalièresNous sommes reconnaissants pour les conseils et l’aide du Ministère thaïlandais de la Santé publique: le Bureau du Secrétaire permanent, les Départements de la santé, le contrôle des maladies transmissibles, la Food and Drug Administration et les Sciences de la santé. en particulier V Thaineua, S Kanshana, M Teeratantikanont, A Chitwarakorn, S Thanprasertsuk, V Chokevivat, T Siraprapasiri, T Suntrajarn, P Sirinirund, P Sirivongrungson, S Bhakeecheep, P Satasit, T Liewsaree, et W Liewsaree; et de l’Université de Chiang Mai, U Haesungcharern et D Romcai. Soutien financier de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses R AI à LMF [Reservoirs of Resistance] et U AI à LMF [sous-contrat de Virologie développementale]; Eunice Kennedy Shriver Institut national de la santé de l’enfant et du développement humain R HD à ML [étude PHPT]; Agence Nationale Française de Recherche sur le Sida et l’Hépatite Virale – au ML [étude PHPT]; Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Thaïlande PR-A-N-; et Institut de Recherche pour le Développement, Marseille, France Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits