Emergence de nouvelles souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans une unité de soins intensifs néonatals

Contexte Des souches génétiquement distinctes de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA d’origine communautaire plutôt qu’hospitalière sont apparues dans plusieurs régions des États-Unis. Nous avons déterminé si les souches de SARM responsables de bactériémies chez les nourrissons traités à la naissance dans une unité néonatale de soins intensifs MRSAMéthodes associées à la communauté Une étude de cohorte rétrospective a été menée chez des nourrissons NICU présentant une bactériémie due au SARM dans un grand centre de soins tertiaires USIN à Houston Les isolats SARM ont été caractérisés par un test de sensibilité aux antimicrobiens et une cassette staphylococcique chromosome mec SCCmec par amplification en chaîne par polymérase Tous les cas de SARM Au cours de l’étude, un total de% des nourrissons atteints de bactériémie due à S aureus ont eu une infection à SARM. Les isolats de% de ces nourrissons portaient les gènes SCCmec classe B mec et ccr qui sont caractéristiques du SARM communautaire; les isolats étaient de type IVa Tous les isolats étaient résistants aux antibiotiques β-lactamines et à l’érythromycine; était résistante à la clindamycine Un isolat était non typable et un autre portait le gène SCCmec type II typique des souches hospitalières et était sensible uniquement à la vancomycine. Sept% des nourrissons exposés au choc septique Malgré le traitement initial par la vancomycine,% sont morts et les survivants complications nécessitant un traitement antimicrobien prolongé; Conclusions: Les souches de SARM communautaires ont émergé comme une cause importante de septicémie chez les nouveau-nés hospitalisés en USIN depuis leur naissance et ont causé une infection disséminée avec une morbidité et une mortalité importantes.

Le SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est apparu aux Etats-Unis dans les années suivantes et a depuis évolué vers un pathogène commun associé aux soins de santé, représentant% -% des infections sanguines associées aux soins de santé dans des études récentes dans un nouveau-né recevant un traitement dans une unité néonatale de soins intensifs USIN aux États-Unis a été signalé à Par la suite, de nombreuses éclosions d’infections invasives à SARM ont été décrites À la fin des années, SARM est apparue comme une cause d’infections Dans certaines régions des États-Unis, on observe de plus en plus de patients qui n’ont jamais été hospitalisés et qui n’ont aucun autre facteur de risque d’infection à SARM. Les souches SARM prévalant dans la communauté diffèrent des souches associées aux soins de santé. ils portent un chromosome de la cassette staphylococcique différente mec SCCmec, sont résistants à moins de classes d’antibiotiques fréquemment que les β-lactamines et l’érythromycine, et souvent L’impact de cette prévalence croissante de la colonisation avec des souches de SARM associées à la communauté génétiquement distinctes sur l’infection à SARM associée aux soins de santé n’a pas été décrit, bien que des cas individuels de transmission de ces souches aient été observés. [Le but de notre étude était de caractériser les isolats de MRSA dans le sang des nourrissons pris en charge dans un USIN soins tertiaires pour déterminer si aucun démontré les traits génétiques du SARM communautaire et d’examiner la présentation clinique, bien sûr , et les résultats de ces infections à SARM néonatales Nous rapportons la première documentation que SARM avec des caractéristiques génétiques attribuables aux souches circulant dans la communauté peuvent être la principale cause d’infections à SARM chez les nouveau-nés qui n’ont jamais quitté l’USIN

Méthodes

Le Texas Children’s Hospital est un hôpital tertiaire de soins tertiaires situé à Houston. Il a des lits UNSI de niveau III et de niveau II et avait des admissions dans le Laboratoire des maladies infectieuses du Texas Children Hospital maintient une base de données prospective de patients dont S aureus est isolé et recueille toutes les souches de S aureus isolées par le laboratoire de microbiologie clinique de l’hôpital En utilisant cette base de données comme source d’information, nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective des nourrissons ayant eu une bactériémie due au SARM pendant la période de janvier à décembre. caractéristiques démographiques, antécédents prénataux et d’accouchement, complications de la prématurité, utilisation de nutrition parentérale ou de cathéters intravasculaires centraux, présentation clinique, études de laboratoire et d’imagerie diagnostique, profil de sensibilité aux antimicrobiens des isolats de SARM, interventions thérapeutiques et résultats. La méthode de diffusion sur disque a été utilisée pour dépister la résistance à la méthicilline et tester la sensibilité antimicrobienne en utilisant la méthodologie NCCLS Les antibiotiques testés incluaient la pénicilline, l’oxacilline, la vancomycine, la gentamicine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Les résultats ont été déterminés après h d’incubation à ° C selon les seuils NCCLS Lorsqu’un isolat était résistant à l’érythromycine et sensible à la clindamycine, la résistance induite par macrolide-lincosamide-streptogramine B MLSB a été exclue par diffusion sur disque et par zone D Toutes les souches de SARM provenant de patients NICU présentant une bactériémie ont été cultivées sur des plaques de gélose au soja trypsique contenant du sang de mouton BBL Beckton Dickinson pour l’isolement de l’ADN en utilisant le kit d’ADN microbien UltraClean tel que recommandé par le fabricant. par la méthode décrite par Okuma et al Contrôles positifs NCTC [SCCmec type I], N [SCCmec type II], / [SCCmec type III], et CA [SCCmec type IVa] ont été fournis par Keiichi Hiramatsu et Teruyo Ito Département de Bactériologie, Université Juntendo, Tokyo Quelques amplicons PCR ont été purifiés en utilisant le PCR Min-elute kit Qiagen et ensuite séquencé et comparé par analyse BLAST http: // wwwncbinlmnihgov / BLAST /, avec les séquences SCCmec déposées dans les isolats GenBankAll ont été typés par PCR répétitive-élément en utilisant un kit de typage PCR élément répétitif commercial selon les instructions du fabricant La PCR à éléments répétitifs est conçue pour amplifier les régions entre les éléments répétitifs non codants qui sont dispersés dans les génomes bactériens et résulte en plusieurs fragments amplifiés de tailles différentes. La position de plusieurs de ces éléments n’est pas conservée entre les clones bactériens, et les bandes Les modèles vont différer entre les microorganismes au niveau de la sous-espèce A Thermocycleur PTC-Peltier PCR System MJ Research a été utilisé pour la PCR a Les motifs génétiques ont été visualisés par analyse UV après coloration au bromure d’éthidium et comparés numériquement au moyen d’une analyse de corrélation de Pearson. avec le logiciel informatique GelComparII Applied Maths

Résultats

Huit% des nourrissons NICU présentant une bactériémie due à S aureus ont été infectés par le SARM Les profils de sensibilité aux antimicrobiens et les caractéristiques génétiques des isolats SARM de ces nourrissons sont répertoriés dans le tableau Six% des isolats SARM contenaient les gènes mec et ccr de classe B associés au SCCmec type IV Quatre de ces isolats ont rendu un produit PCR avec les amorces IVa, les classant comme SCCmec type IVa Une souche contenait SCCmec type II, et était non typable Tous les isolats SCCmec type IVa avaient des patrons génétiques identiques à ceux du prédominant la souche SARM associée à la communauté trouvée dans notre hôpital ; les isolats restants différaient de ce clone de%>% isolats de nourrissons et ressemblaient étroitement à une souche de SARM associée à la communauté moins commune trouvée dans notre hôpital

Tableau View largeTélécharger la sensibilité aux antimicrobiens et les caractéristiques génétiques moléculaires des isolats de Staphylococcus aureus résistant à la méthicillineTable View largeTélécharger DiapositiveDétection des antimicrobiens et caractéristiques génétiques moléculaires des isolats de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Figure Vue largeDownload slideRepetitive-element PCR montrant les patrons génétiques de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline isolé de nourrissons dans notre unité de soins intensifs néonatals Les résultats de cette analyse regroupent des isolats de nourrissons – ensemble, indiquant que ces isolats sont étroitement apparentés malgré les différences dans la cassette staphylococcique type chromosome SCC mec et étaient SCCmec IV, était SCCmec II; voir le tableau Isolats de patients – ont été regroupés et partagés le modèle d’élément répétitif associé au clone de SARM associé à la communauté prédominant de notre hôpital RFLP, polymorphisme de longueur de fragment de restrictionFigure View largeDownload slideRepetitive-element PCR montrant les schémas génétiques de résistance à la méthicilline Staphylococcus aureus isolé à partir de nourrissons dans notre unité de soins intensifs néonatals Les résultats de cette analyse ont regroupé des isolats de nourrissons – ensemble, indiquant que ces isolats sont étroitement apparentés malgré les différences dans le type SCC de chromosome de cassette staphylococcique et étaient SCCmec IV, SCCmec II; voir le tableau Isolats de patients – ont été regroupés et partagés le modèle d’éléments répétitifs associés au clone de SARM associé à la communauté prédominant de notre hôpital RFLP, polymorphisme de longueur de fragment de restrictionLes caractéristiques démographiques et cliniques des nourrissons atteints d’infections invasives à SARM sont résumées dans Tous les nourrissons étaient des naissances uniques Toutes les infections étaient survenues tardivement à & gt; Sept nourrissons ont été hospitalisés à la naissance L’enfant a été hospitalisé à l’unité de soins intensifs de deuxième niveau depuis sa naissance et a été renvoyé chez lui le jour de la vie. Trente-six heures plus tard, il a été réadmis à l’USIN. en cas de choc septique Rétrospectivement, des signes de maladie une légère irritabilité et une diminution de l’alimentation étaient présents au moment de la sortie L’âge gestationnel moyen des nourrissons était de quelques semaines, et le poids moyen à la naissance était de g, g; avait un poids de naissance très faible & lt; g

Tableau Vue largeDownload slideClinical caractéristiques des nourrissons avec une infection sanguine due à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSATable Voir grandDownload slideClinical caractéristiques des nourrissons avec une infection sanguine due à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSAEach infantile reçu vancomycin administré par voie intraveineuse au début des signes cliniques de septicémie continué avec ou sans autres agents antimicrobiens [tableau] pendant toute la durée du traitement, soit quelques jours après la documentation des hémocultures stériles ou jusqu’à la mort, selon la première éventualité pour les nourrissons atteints d’endocardite ou d’ostéomyélite. L’évolution néonatale initiale a été compliquée par un léger syndrome de détresse respiratoire et une persistance du canal artériel. Ce dernier a été traité avec succès avec de l’indométhacine administrée pendant des jours. Au moment où la bactériémie à SARM s’est développée, le nourrisson était cliniquement La présentation clinique aiguë indiquait une insuffisance respiratoire, une hypotension réfractaire et des saignements gastro-intestinaux supérieurs. Malgré l’instauration rapide d’un traitement antimicrobien et de soins de soutien agressifs, embolie septique, convulsions, coagulation intravasculaire disséminée. et l’insuffisance rénale a développé rapidement échographie crânienne, dont les résultats étaient auparavant normaux, ont montré des changements kystiques dans le mésencéphale et la ventriculomégalie, avec plusieurs cloisons visibles dans les ventricules intraveineuse rifampicine mg / kg par jour a été ajouté au régime antimicrobien lorsque les cultures de sang Le cathéter central veineux périphérique a été retiré Aucun autre site d’infection disséminée n’a été détecté cliniquement ou après des études approfondies d’imagerie diagnostique Bactériémie effacée après un traitement antimicrobien pendant des jours Mort survenue quelques jours plus tard Pneumonie nécrosante et encéphalite une omalacie accompagnée d’une hémorragie cérébrale étendue et d’une nécrose kystique a été observée à l’autopsie; Infant a développé son deuxième épisode le jour de la vie et avait des signes d’infection disséminée malgré avoir reçu de la vancomycine par voie intraveineuse pendant des jours après des hémocultures stériles documentées pendant l’épisode initial de bactériémie à SARM. Malgré l’élimination rapide de son cathéter veineux central et son traitement par la vancomycine pendant plusieurs jours après la documentation des hémocultures stériles, la bactériémie à SARM est réapparue le jour de la vie. Il a obtenu une excellente réponse clinique au rétablissement de la vancomycine. il est mort de façon inattendue de l’arrêt cardiorespiratoire jours plus tard À l’autopsie, le SARM a été isolé à partir d’un abcès pulmonaire précédemment non reconnu

Discussion

ont été isolées avec des précautions de contact une fois le SARM isolé d’une culture d’un spécimen prélevé sur un site quelconque. Cependant, la transmission horizontale du S aureus des visiteurs colonisés ou des travailleurs de la santé aux nourrissons de l’USIN a déjà été documentée [,,] Nos résultats ont des implications importantes sur les tendances des infections associées aux soins de santé dans d’autres hôpitaux, en particulier les UNSI, étant donné que la prévalence de la colonisation et de l’infection par les SARM communautaires augmente dans d’autres régions géographiques des États-Unis méningites. Mécanismes de défense de l’hôte peu développés, nécessité de cathéters veineux centraux, pose de sonde endotrachéale et du tractus gastro-intestinal supérieur, procédures entraînant une interruption de l’intégrité de la peau, administration parentérale prolongée prolongée. nutrition, et l’utilisation de stéroïdes ou d’agents antimicrobiens augmentent tous risque d’infection staphylococcique chez les prématurés 6% de nos patients avaient un très faible poids à la naissance; had facteur prédisposant à une infection invasive S aureus bactériémie chez le nouveau-né est historiquement associée à un choc septique, qui peut être rapidement mortel Sept nourrissons% dans notre cohorte de cette présentation clinique Notre taux de létalité était de%, et% de Les taux élevés de mortalité et de morbidité, malgré l’instauration rapide d’agents antimicrobiens appropriés et de soins intensifs, soulignent certains points. En premier lieu, malgré des études épidémiologiques sur des adultes et des enfants plus âgés qui relient les SARM d’origine communautaire à des infections superficielles. c’est-à-dire infections de la peau et des tissus mous qu’avec des infections profondes [,,,], cet agent pathogène est très virulent chez certains hôtes. serait utile pour définir plus loin cette variation de virulence e Deuxièmement, d’après notre expérience, dans les régions géographiques où prévalent les SARM communautaires, l’élimination de la vancomycine du traitement empirique de la septicémie néonatale présumée tardive pourrait être dangereuse. Les souches communautaires de SARM démontrent moins de résistance antimicrobienne in vitro que les soins de santé traditionnels. Cependant, de nombreux agents ayant une activité in vitro, comme la clindamycine ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole, sont inappropriés pour le traitement des infections invasives chez les patients en UNSI, soit en raison de leur activité bactériostatique plutôt que bactéricide clindamycine ou manque de données pharmacocinétiques Triméthoprime-sulfaméthoxazole Des études moléculaires ont montré une association entre certains déterminants génétiques et SARM communautaire [,,] Plus important encore, la cassette SCCmec dans les souches communautaires est plus petite que celle des équivalents associés aux soins de santé, et sa composition génétique améliore probablement la mobilité et aptitude à être transférée entre souches Les différences génétiques ont permis, à l’aide de méthodes moléculaires, de distinguer les isolats associés aux soins de ceux provenant de la communauté . Par conséquent, bien que « communauté-associée » soit une définition fondée principalement sur l’histoire du patient concernant les maladies sous-jacentes, la présence de dispositifs médicaux percutanés, l’hospitalisation antérieure ou la résidence dans un établissement de soins de longue durée et le moment de l’isolement du SARM à l’arrivée à l’hôpital La découverte que des souches communautaires de SARM sont devenues une cause importante de septicémie néonatale tardive dans une cohorte de patients hospitalisés dans une unité de soins intensifs néonatals à partir de la naissance peut annoncer la nécessité de nouvelles définitions et nomenclatures si nos observations sont confirmées dans d’autres groupes de patients hospitalisés Les traits génétiques qui ont été jusqu’à présent attribués Seules les souches de SARM circulant dans la communauté pourraient également caractériser les souches associées aux soins de santé, si les souches communautaires de SARM se diffusent largement dans les établissements de santé. Nos découvertes ont également des implications sur le traitement des infections associées aux soins, en particulier septicémie à début tardif chez les patients en UNSI Le SARM provoque une proportion significative d’infections à S aureus dans l’USIN, tant dans nos USIN que dans d’autres centres , entraînant une morbidité et une mortalité importantes, que la souche infectante soit associée aux soins caractéristiques des souches communautaires Bien que nous soutenions les efforts visant à restreindre l’utilisation de la vancomycine pour prévenir l’apparition de staphylocoques résistants aux médicaments , nous croyons que l’élimination de la vancomycine du traitement initial du sepsis néonatal tardif est imprudente dans les régions où sévit le SARM. communauté

Remerciements

Nous remercions Sheldon L Kaplan et Edward O Mason, Collège de médecine Jr Baylor, et Linda Lamberth et Wendy A Hammerman Texas Children’s Hospital, pour l’accès à la base de données Staphylococcus aureus et la fourniture des isolats S aureus résistant à la méthicilline; le service de contrôle des infections du Texas Children’s Hospital; Morven S Edwards Collège de médecine Baylor, pour des commentaires utiles et l’examen des manuscrits; et Robin Schroeder Collège de médecine de Baylor, pour l’aide à la préparation des manuscrits Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Pas de conflit