Infection des voies urinaires chez les résidents des établissements de soins de longue durée

L’infection urinaire est l’infection bactérienne la plus fréquente chez les résidents des établissements de soins de longue durée La plupart des infections sont asymptomatiques, avec une prévalence remarquable de bactériurie asymptomatique de% -% parmi tous les résidents. Les principales raisons de cette forte prévalence sont les maladies chroniques comorbides vessie et interventions pour gérer l’incontinence Des essais comparatifs prospectifs, randomisés et sans thérapie pour la bactériurie asymptomatique chez les résidents de maisons de retraite ont démontré à maintes reprises que le traitement antimicrobien n’avait aucun effet. Cependant, il existe une incertitude diagnostique importante pour déterminer si un individu a une culture urinaire positive. a une infection symptomatique ou asymptomatique en cas de détérioration clinique et il n’y a pas de résultats localisés Chez le résident non cathétérisé, l’infection urinaire est une source peu fréquente de fièvre mais ne peut être définitivement exclue L’utilisation d’antimicrobiens pour le traitement des infections urinaires fait partie des Inquiétude concernant l’utilisation appropriée des antimicrobiens dans les établissements de soins de longue durée et les répercussions de la pression sélective des antimicrobiens sur la colonisation et l’infection par des organismes résistants

L’infection des voies urinaires est l’infection la plus fréquente chez les résidents des établissements de soins de longue durée Bien que la plupart des infections soient asymptomatiques, les épisodes d’infection symptomatique contribuent à la morbidité dans cette population Le terme «colonisation» est utilisé par certaines personnes pour discuter de bactériurie asymptomatique Dans cette population, la bactériurie asymptomatique est presque toujours associée à une réponse de l’hôte et est donc une infection plutôt qu’une colonisation. Dans cet article, les termes «bactériurie asymptomatique» et «infection urinaire asymptomatique» sont utilisés de façon interchangeable. les cathéters urinaires chroniques diffèrent de la bactériurie non-cathéter et ne seront pas discutés plus loin dans cet article Cette discussion est restreinte aux questions relatives à l’infection urinaire chez les résidents sans cathéters à demeure à long terme, sauf indication contraire

Occurrence

Infection asymptomatique La fréquence des infections urinaires asymptomatiques, ou bactériurie asymptomatique, chez les résidents des établissements de soins de longue durée est remarquable Les enquêtes de prévalence répétées dans différents établissements et pays rapportent systématiquement que% -% des hommes et% -% des femmes avoir des cultures d’urine positives L’incidence de nouveaux épisodes de bactériurie asymptomatique est de cas par patient-années pour les hommes, et% d’hommes non bactériens antérieurement atteints de bactériurie tous les mois Chez les femmes préalablement bactériennes, l’incidence de l’acquisition de nouvelles infections symptomatiques ou asymptomatiques Les cas bactériens peuvent devenir non bactériologiques, souvent secondaires à un traitement antimicrobien contre des infections urinaires ou autres, entraînant un «renouvellement» continu de la bactériurie. Par exemple, le taux de conversion d’une culture d’urine négative à positive était de femmes en établissement pendant des mois, tandis que le taux de conversion d’un Les principaux facteurs responsables de cette fréquence élevée de bactériurie sont les comorbidités chroniques, dont certaines peuvent avoir entraîné l’institutionnalisation des patients. Les résidents souffrant d’une bactériurie asymptomatique sont plus handicapés fonctionnellement, avec une fonction cognitive diminuée et une incontinence de la vessie. et intestin, que les résidents sans bactériurie asymptomatique Les maladies neurologiques dégénératives chroniques, telles que la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson, et les accidents vasculaires cérébraux sont associés à une vessie neurogène Ces conditions causent une insuffisance de la vidange vésicale et du reflux urétéral qui favorisent la bactériurie. l’incontinence peut également favoriser l’infection Le drainage externe du préservatif, utilisé par les hommes incontinents, double la fréquence de la bactériurie, et le début de la bactériurie asymptomatique peut survenir avec l’initiation du drainage du préservatif Changements physiologiques associés au vieillissement tels que la prostate l’értrophie chez les hommes et la carence en œstrogènes chez les femmes peuvent également contribuer à une bactériurie asymptomatique; cependant, leur importance relative n’est pas bien définie, et ils peuvent avoir un impact plus important dans les populations ambulatoires plutôt qu’institutionnalisées. Infection symptomatique Des études prospectives d’infections chez les résidents des établissements de soins de longue durée signalent une incidence d’infection urinaire symptomatique variant d’un cas à l’autre. -days La grande variation reflète les différences dans les populations de patients entre établissements et la variabilité dans les définitions de surveillance Ces études ont également inclus les résidents avec des cathéters à demeure à long terme Les études prospectives d’infection urinaire chez des sujets non radiographiés avec des définitions restrictives d’infection symptomatique Dans une autre étude , l’incidence d’une morbidité plus grave, se manifestant sous la forme d’une infection urinaire fébrile, était de – cas par jour-résident.

Diagnostic

Les infections à Escherichia coli sont plus fréquentes chez les femmes, et l’infection à E. coli et l’infection à Proteus mirabilis sont aussi fréquentes chez les hommes. Parmi les autres organismes fréquemment isolés, on trouve Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, l’espèce Citrobacter, l’espèce Klebsiella, l’espèce Enterobacter et les organismes Gram positif tels que Enterococcus, groupe B Streptocoques et staphylocoques à coagulase négative Les bactéries qui infectent les résidents des établissements de soins de longue durée ont tendance à avoir une plus grande résistance aux antimicrobiens, car des traitements antimicrobiens répétés choisissent de tels organismes et parce que l’infection est acquise en milieu hospitalier. Ce sont des symptômes irritatifs du tractus inférieur qui, pour l’infection de la vessie, incluent une nouvelle apparition ou une fréquence accrue d’incontinence et pour la pyélonéphrite aiguë, une fièvre avec douleur ou sensibilité à l’angle costo-vertébral. Le diagnostic d’infection urinaire symptomatique , est souvent problématique Les symptômes aigus peuvent être difficiles à reconnaître en raison d’une mauvaise communication avec les patients sourds ou atteints de dysarthrie, de démence ou de symptômes chroniques associés à des comorbidités. Beaucoup de patients souffrent d’incontinence associée à une vessie neurogène ou à une hypertrophie prostatique. Les symptômes génito-urinaires sont fréquents dans cette population mais n’ont pas été observés avec une plus grande fréquence chez les patients atteints de bactériurie. Ainsi, les symptômes chroniques ne sont pas dus à une infection urinaire, bien que beaucoup de résidents présentant des symptômes génito-urinaires chroniques ont des cultures urinaires positives. la réaction bruyante est émoussée chez la population âgée, la plupart des infections urinaires graves seront toujours associées à la fièvre Dans certaines populations plus jeunes, l’association de la fièvre et d’une culture urinaire positive peut être suffisante pour un diagnostic d’infection urinaire; ce n’est pas le cas des résidents des maisons de retraite Compte tenu de la prévalence élevée de la bactériurie, une culture urinaire positive ne permet pas de diagnostiquer une infection urinaire symptomatique chez un patient fébrile, bien qu’une culture urinaire négative exclue le diagnostic. des foyers de soins infirmiers , seulement% des épisodes de fièvre chez les sujets bactériuriques sans localisations étaient dus à une infection urinaire La valeur prédictive positive d’une culture urinaire positive chez les résidents souffrant de fièvre et de symptômes génito-urinaires localisés n’était que de sans symptômes se rapportant au tractus génito-urinaire et à une culture urinaire positive, le diagnostic d’infection urinaire est improbable et ne peut souvent pas être établi définitivement. Lorsque des symptômes aigus se rapportant aux voies urinaires étaient présents,% des patients présentant des épisodes de fièvre avec l’infection, et la valeur prédictive positive d’une culture d’urine positive était% hématurie Gross dans les maisons de retraite, les résidents sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes et sont rarement directement attribuables à l’infection, par exemple la cystite hémorragique . Les hématuries macroscopiques doivent donc toujours être recherchées. Une forte proportion,% dans une étude , ont des cultures urinaires positives La présence d’une hématurie macroscopique indique généralement une ulcération ou un traumatisme de la muqueuse génito-urinaire, et une fièvre secondaire ou une bactériémie peut survenir chez un sujet bactériurie; Par conséquent, bien que l’hématurie en soi ne soit pas causée par l’infection, les personnes atteintes d’hématurie macroscopique ont souvent une fièvre secondaire due à une infection invasive dans un tractus génito-urinaire traumatiséPyurie Plus de% des hommes ou des femmes asymptomatiques La bactériurie est associée à une pyurie Ainsi, la présence de pyurie ne différencie pas l’infection asymptomatique d’une infection symptomatique Chez les résidents atteints de bactériurie persistante asymptomatique, un degré élevé de pyurie peut persister pendant plusieurs années Environ% des résidents de maisons de retraite âgées sans bactériurie ont une pyurie [ Les raisons de cette pyurie ne sont pas connues, mais les maladies génito-urinaires associées telles que la néphrite interstitielle, l’inflammation vaginale ou la prostatite peuvent contribuer à son apparition. Ainsi, la pyurie est insuffisante pour diagnostiquer une infection urinaire. L’absence de pyurie une valeur prédictive négative élevée% -% pour l’absence de bactériurie Ainsi, l’absence de pyurie est utile pour exclure une infection urinaire; cependant, la présence de pyurie ne constitue pas un critère de diagnostic valide pour l’infection, ni ne permet de différencier les symptômes d’une infection asymptomatique

Impact

En plus de la pyurie,% des sujets ont des titres élevés d’urine ou d’anticorps sériques contre les antigènes de surface de l’uropathogène infectieux, et les taux d’anticorps reviennent chez l’hôte. normaux en cas d’éradication de la bactériurie Les concentrations urinaires de cytokines telles que IL-, IL- et TNF-α sont plus élevées chez les personnes âgées résidant en maison de retraite souffrant de bactériurie asymptomatique que chez les résidents sans bactériurie. La réponse à l’infection symptomatique est similaire à celle observée chez les jeunes. augmentation des niveaux d’anticorps dans l’urine et le sérum , et augmentation d’autres mesures de l’inflammation, comme les taux de cytokines urinaires. Dans les manifestations cliniques plus graves, le taux de protéine C-réactive est élevé. Il n’a pas été démontré que la présence de bactériurie asymptomatique soit associée à des résultats indésirables à long terme. Résidents d’établissement de soins de longue durée Il n’y a aucune preuve de déclin fonctionnel accéléré avec bactériurie asymptomatique ou développement ou progression de l’insuffisance rénale. L’infection symptomatique chez les sujets atteints de bactériurie asymptomatique survient rarement en l’absence de traumatisme génito-urinaire ou autre anomalie du tractus génito-urinaire. les organismes producteurs tels que P mirabilis et Providencia sont fréquemment isolés et causent souvent une infection persistante, la lithiase urinaire n’a pas été identifiée comme un problème significatif dans ces populations. Les taux de mortalité chez les sujets âgés atteints de bactériurie asymptomatique sont similaires à ceux des sujets sans bactériurie asymptomatique. observation constante que les résidents atteints de bactériurie asymptomatique ont plus de troubles fonctionnels Le taux de mortalité chez les résidents âgés atteints de bactériurie asymptomatique et des titres élevés d’anticorps urinaires est significativement plus élevé que chez ceux qui ont des titres normaux de Anticorps urinaire Il n’y a aucune preuve, cependant, que cela soit causal, et la présence d’anticorps urinaires identifie probablement simplement les sujets âgés avec dérèglement immunitaire qui ont une plus grande probabilité de décès. Cette observation nécessite une enquête plus approfondie

La gestion

Bactériurie asymptomatique Des essais comparatifs prospectifs, randomisés et comparatifs sur la thérapie antimicrobienne ou l’absence de traitement chez des personnes âgées de sexe masculin et féminin vivant avec une bactériurie asymptomatique ne documentent pas systématiquement les avantages du tableau de traitement antimicrobien. En particulier, il n’y a pas de diminution de la fréquence des épisodes symptomatiques. aucune amélioration de la survie [, -] En fait, à mois ou mois, il y a une tendance à la mortalité accrue avec un traitement antimicrobien intense pour l’éradication de la bactériurie Les sujets atteints de bactériurie asymptomatique et d’incontinence chronique traités par bactériurie ne diminuent pas. D’autre part, le traitement par traitement antimicrobien augmente la survenue d’effets indésirables et la réinfection par des organismes résistants, et augmente le coût du traitement. Par conséquent, la bactériurie asymptomatique chez les personnes âgées résidant dans des établissements de soins de longue durée devrait ne pas être traité avec des antibiotiques I Il s’ensuit que le dépistage de la bactériurie asymptomatique n’est pas conseillé. Pyuria n’est pas une indication pour le traitement de la bactériurie en l’absence de symptômes cliniques, et le dépistage d’urine chez les sujets asymptomatiques pour la pyurie n’est pas non plus indiqué

Un essai randomisé et contrôlé par placebo portant sur l’utilisation de la canneberge pour traiter une infection urinaire chez des femmes âgées résidant en maison de retraite a indiqué que la consommation quotidienne de jus de canneberge diminuait la prévalence du jus de canneberge dans le jus de canneberge. de bactériurie avec pyurie ; cependant, il n’a pas diminué la prévalence globale de la bactériurie ni diminué le nombre d’épisodes d’infection symptomatique. De plus, les groupes randomisés de cette étude étaient déséquilibrés et le groupe randomisé en non-traitement avait présenté une augmentation de l’infection avant le traitement. Ainsi, il n’existe actuellement aucune preuve que l’ingestion quotidienne de jus de canneberge améliore les résultats cliniques et son impact sur la bactériurie reste non résolu. Malgré des preuves cohérentes de non-traitement de la bactériurie asymptomatique chez les résidents, l’infection urinaire reste la raison la plus fréquente de prescription d’antibiotiques en soins infirmiers. Certaines de ces prescriptions reflètent l’incertitude diagnostique. Cependant, certains cours sont également prescrits en raison d’un besoin perçu de traiter une culture d’urine positive, surtout s’il y a une pyurie. un défi pour traduire le substantiel et co L’incertitude diagnostique et le fait que les médecins ne sont pas toujours disponibles dans les établissements de soins de longue durée sont des problèmes spécifiques qui contribuent à ce problème. Infection symptomatique La sélection antimicrobienne pour le traitement de l’infection urinaire symptomatique chez les personnes âgées vivant en maison de retraite ne diffère pas de celle des patients plus jeunes. Peu d’essais cliniques comparatifs permettent de définir des agents ou des schémas thérapeutiques optimaux Dans la mesure du possible, une culture d’urine doit être réalisée et les résultats doivent être disponibles avant d’initier le traitement Si un traitement empirique doit être administré, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et nitrofurantoïne Pour les sujets plus malades, nécessitant un traitement parentéral et n’ayant pas d’insuffisance rénale, un aminoglycoside im ou iv est préféré Dans cette situation, le besoin d’un traitement par aminoglycoside est réévalué suite aux résultats de la culture d’urine habituellement disponible – jours De nombreux autres agents seront certainement efficaces, y compris les céphalosporines à spectre étendu et les quinolones, mais ces agents devraient être réservés à des personnes connues pour être infectées par des organismes résistants ou intolérantes à d’autres agents antimicrobiens, afin de limiter la pression sélective des antimicrobiens et, espérons-le, l’émergence d’organismes résistants Lorsque la présentation clinique est compatible avec une cystite aiguë ou une pyélonéphrite aiguë ou une bactériémie est présente, le diagnostic peut être simple Cependant, comme indiqué précédemment, le diagnostic est souvent problématique, et Bien que la probabilité soit faible, elle ne peut être écartée dans de nombreux cas Dans ces situations, observer Le traitement antimicrobien empirique est préférable si le patient n’est pas atteint d’une fièvre élevée, d’une leucocytose ou d’une instabilité hémodynamique ou d’une instabilité hémodynamique. Une observation empirique est justifiée si une thérapie empirique permet de suivre l’évolution clinique et de réévaluer la possibilité de diagnostics alternatifs. Le traitement de courte durée est moins efficace chez les femmes plus âgées que chez les femmes plus jeunes. Chez les patients présentant des symptômes du bas du tractus, les jours de traitement sont recommandés. Pour les personnes présentant de la fièvre ou plus manifestations systémiques sévères, – des jours de traitement sont recommandés La seule indication actuelle de traitement prophylactique antimicrobien pour cette population est la prophylaxie périopératoire chez les sujets bactériuriques devant subir une intervention urologique invasive. L’utilisation d’un traitement suppressif doit être limitée à certains cas d’infection symptomatique peut être contrôler La récidive microbiologique après le traitement est la norme Ainsi, par semaines,% -% des individus traités auront à nouveau des cultures urinaires positives [ La culture positive ne sera souvent pas associée à la récurrence des symptômes. Si les symptômes réapparaissent après le traitement, une culture répétée d’urine doit être effectuée avant le traitement curatif. En l’absence de symptômes, les cultures d’urines post-thérapeutiques ne sont pas indiquées. symptômes, ne pas stériliser l’urine

La prévention

Les principaux déterminants de la bactériurie ne sont pas modifiables. Par conséquent, il est peu probable que la forte prévalence de l’infection urinaire dans les établissements de soins de longue durée puisse être considérablement réduite. L’utilisation d’œstrogènes intravaginaux chez les femmes institutionnalisées présentant une fréquence élevée d’infection la fréquence des infections symptomatiques et asymptomatiques Cependant, dans un groupe de femmes âgées, dont certaines étaient institutionnalisées, la fréquence de l’infection chez les patients recevant de faibles doses d’œstrogènes comme prophylaxie était similaire à celle des patients recevant un placebo Le rôle de l’œstrogénothérapie dans la prévention des infections urinaires chez cette population nécessite une étude plus approfondie. La fréquence des infections chez les hommes peut être diminuée en évitant l’utilisation de cathéters à préservatif et, lorsqu’ils sont utilisés, en assurant un drainage non obstrué du cathéter vers le sac de drainage On ne sait pas actuellement si différentes approches pour le nettoyage des sacs de jambe vont altérer r fréquence de l’infection urinaire Chez les patients présentant une miction gérée par cathétérisme intermittent, une technique propre est associée à une fréquence d’infection similaire à celle d’une technique stérile et est moins coûteuse L’évitement de l’utilisation de cathéters à demeure peut réduire Prévalence globale, car une infection persistante peut survenir après l’ablation du cathéter L’infection invasive par bactériémie et septicémie peut être minimisée par une identification précoce de la rétention et un usage approprié de la prophylaxie antimicrobienne par periprocedure chez les sujets bactériorisés qui subissent des interventions invasives avec traumatisme de la muqueuse génito-urinaire

Résumé

L’infection urinaire est un problème clinique important chez les résidents des établissements de soins de longue durée Plusieurs aspects de la prise en charge diffèrent de ceux des autres populations Les médecins qui prennent en charge les patients doivent comprendre la fréquence élevée et la prise en charge appropriée de la bactériurie asymptomatique. infection symptomatique et traitement approprié de l’infection symptomatique De nombreux problèmes requièrent une évaluation plus approfondie L’un des plus importants consiste à identifier les approches optimales de la thérapie antimicrobienne pour les personnes suspectées d’avoir une infection urinaire symptomatique