Influenza pandémique HN Influenza et thrombose vasculaire

Pendant l’été et l’automne, des événements thrombotiques significatifs ont été observés chez des patients infectés par le virus pandémique HN de la grippe A. Dans un examen rétrospectif des patients admis à l’hôpital avec une infection par le virus HN, des patients avaient des événements vasculaires thrombotiques.

Les patients gravement malades et hospitalisés courent un risque accru de développer des caillots vasculaires, comme la TEV thromboembolique veineuse , principalement en raison d’une mobilité réduite entraînant une stase veineuse. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce risque, notamment la présence d’un état inflammatoire aigu. Il a également été suggéré que l’infection par des virus grippaux saisonniers peut favoriser des événements thrombotiques artériels aigus, y compris des syndromes coronariens aigus et des accidents vasculaires cérébraux , bien que les preuves soient contradictoires. les facteurs de risque associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les personnes infectées En plus de sa prédilection apparente pour provoquer une maladie grave chez certains hôtes, le pHN a été associé à diverses complications extra-pulmonaires, notamment l’encéphalite et la rhabdomyolyse , un certain nombre de cas d’événements vasculaires thrombotiques ont été observés chez des patients Ces événements ont été frappants en termes d’étendue de la thrombose chez certains patients, ainsi que le fait qu’un certain nombre de patients ont développé des thrombus artériels au cours de la phase aiguë de la maladie. L’apparition de thromboses veineuses et artérielles a soulevé la possibilité que les mécanismes de la formation de thrombus peuvent être distincts de ceux menant à la thrombose veineuse seule Une revue d’autres séries de cas et des rapports d’individus avec l’infection de pHN a constaté que seulement quelques-uns avaient signalé la présence d’événements thrombotiques ou vasculaires On ne sait pas grand-chose sur l’incidence réelle des événements vasculaires thrombotiques chez les patients atteints d’une infection à HPN et si cette infection confère un risque supplémentaire de thrombose. La présente étude visait à déterminer la prévalence des complications vasculaires chez les patients admis. à l’hôpital avec la grippe pandémique et de décrire la nature de suc h événements vasculaires Nous décrivons d’abord un rapport de cas d’un patient qui a développé une thrombose intravasculaire au cours d’une infection aiguë par pHN

RAPPORT DE CAS

Une femme âgée d’un an ayant une grippe aviaire confirmée et aucun antécédent médical significatif a été admise à l’hôpital avec des antécédents de fièvre et de symptômes respiratoires. Un traitement par oseltamivir mg administré deux fois par jour par voie orale, des antibiotiques empiriques et une thrombose veineuse profonde. Peu de temps après, la patiente a été transférée à l’unité de soins intensifs avec une insuffisance respiratoire progressive qui nécessitait une intubation et une ventilation mécanique. Plus tard dans la journée, elle présentait des pouls bilatéraux absents, ainsi que d’autres signes d’insuffisance artérielle aiguë. La tomodensitométrie abdominale avec contraste a montré un grand thrombus occlusif dans l’aorte infra-rénale. Elle a eu une embolectomie urgente avec mise en place bilatérale de l’endoprothèse fémorale en plus de l’anticoagulation systémique avec héparine intraveineuse non fractionnée. Cinq jours plus tard, elle a développé une ischémie récidivante inférieure gauche. extrémité qui est nécessaire a subi une amputation au-dessus du genou du côté gauche. Elle a graduellement guéri de son infection et de ses complications vasculaires et a été renvoyée de notre hôpital à un hôpital de réadaptation quelques jours après son admission à notre établissement.

Méthodes

Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée après la pandémie d’APN d’avril à décembre dans des hôpitaux universitaires affiliés à l’Université de Toronto à Toronto, Canada, après approbation par Institutional Research Ethics Boards. Un hôpital, le University Health Network, comprend des Un hôpital adjacent, l’hôpital Mount Sinai, a des lits de soins actifs et des lits d’unité de soins intensifs Seuls les patients admis à l’hôpital avec un diagnostic confirmé de grippe pandémique ont été inclus dans cette série de cas. définis comme ceux ayant une réaction en chaîne de la polymérase positive Résultats du test de PCR sur un écouvillon nasopharyngé, un prélèvement endotrachéal ou des échantillons de liquide de lavage bronchoalvéolaire Influenza A et B PCR; Astra Diagnostics Les patients présumés avoir une grippe aviaire sans confirmation en laboratoire, ainsi que ceux qui n’ont pas été admis à l’hôpital, ont été exclus de notre étude. Une liste de patients ayant une pHNinfection confirmée a été fournie par le laboratoire de microbiologie des deux hôpitaux. Les données démographiques des patients ont été enregistrées et tous les événements vasculaires ont été identifiés à partir du tableau, y compris les notes cliniques et les rapports de diagnostic. Les événements vasculaires ont été définis comme des événements thrombotiques ou emboliques. dans la circulation veineuse ou artérielle Seuls les événements vasculaires survenus ou diagnostiqués pendant l’hospitalisation ont été inclus dans l’analyse Les données ont été analysées en utilisant Microsoft Excel, version, pour fournir des statistiques descriptives sur l’incidence des événements et l’association de facteurs cliniques présélectionnés avec ces événements. w comme effectué en utilisant des tests t de Student terminés, avec une différence significative entre les groupes définis comme une valeur de P & lt;

RÉSULTATS

Cent dix-neuf personnes admises à l’hôpital avec une infection pHN ont été identifiées. Tableau Parmi ces patients, on a diagnostiqué des événements vasculaires thrombotiques confirmés, dont les veineux étaient d’origine artérielle. Tableau Tous les patients présentant des événements thrombotiques avaient reçu une prophylaxie par TVP sous-cutanée non fractionnée. Héparine Deux autres patients avec une infection à HPN avaient une embolie pulmonaire présumée, bien qu’aucun de ces cas n’ait été confirmé, et ils n’ont pas été inclus dans l’analyse Aucun des patients avec des événements thrombotiques n’était enceinte

Tableau Caractéristiques des patients admis à l’hôpital avec une infection pandémique HN Virus Variable Tous les patients n = Patients sans thrombose n = Patients avec thrombose n = P Âge Années moyennes ± écart-type ± ± ± intervalle – – – Sexe masculin,% Mortalité, non% des sujets Durée de l’hospitalisation, jours Valeur moyenne ± SD ± & lt; Plage – – – Valeur médiane Variable Tous les patients n = Patients sans thrombose n = Patients avec thrombose n = P Âge Moyenne ans ± écart-type ± ± ± intervalle – – – Sexe masculin,% Mortalité, non% de sujets Durée de l’hospitalisation, jours Valeur moyenne ± SD ± & lt; Intervalle – – – Valeur médiane NOTE Comparaisons calculées entre les patients avec et les patients sans thrombose Toutes les comparaisons ont été faites en utilisant le test t de Student en attente SD, standard deviationView Large

Tableau Détails des patients présentant des événements thrombotiques vasculaires Âge du patient, années Sexe Événement Moment de la prise en charge Gestion Résultat M ST-élévation infarctus du myocarde Jours de l’événement après les premiers symptômes Aucune thérapie Décès en USI hospitalisation après l’hospitalisation M MTS bilatérale massive fémorale et iliaque Jours d’embolie pulmonaire présumés plus tard basé sur l’insuffisance cardiaque aiguë aiguë événement thrombo-embolique veineux jours après les symptômes anticoagulation systémique Meurt dans l’USI après l’hospitalisation après-jour; ICH spontané développé le jour de l’hospitalisation F Thrombus artériel de l’aorte infra-rénale Événement le même jour que les premiers symptômes Embolectomie chirurgicale et stents aorto-iliaques bilatéraux; amputation gauche au-dessus du genou hospitalisation après hospitalisation requise soins intensifs et ECMO F thromboses veineuses profondes dans le bras gauche Evénements jours après les premiers symptômes anticoagulation systémique Décharge après jours nécessaires soins intensifs et ventilation M Thrombose de la veine iliaque externe droite et de la veine fémorale commune jours après les premiers symptômes Aucune thérapie Déchargé après les jours de soins et de soins intensifs M Embolie pulmonaire Jours d’événement après les premiers symptômes Anticoagulation systémique Déchargé après les jours de soins intensifs et de soins intensifs M ST-élévation infarctus du myocarde Jours après les premiers symptômes Angioplastie coronarienne percutanée Thrombus ventriculaire gauche développé ; sortie après hospitalisation Patient Âge, années Sexe Evénement Moment de la prise en charge Prise en charge Résultat M ST-élévation infarctus du myocarde Jours de l’événement après les premiers symptômes Pas de traitement Décès en USI hospitalisation après la fin de l’hospitalisation M Bilatérale massive DVT fémorale et iliaque insuffisance cardiaque aiguë aiguë événement thrombo-embolique veineux jours après les symptômes anticoagulation systémique Décédée en réanimation après l’hospitalisation; ICH spontané développé le jour de l’hospitalisation F Thrombus artériel de l’aorte infra-rénale Événement le même jour que les premiers symptômes Embolectomie chirurgicale et stents aorto-iliaques bilatéraux; amputation gauche au-dessus du genou hospitalisation après hospitalisation requise soins intensifs et ECMO F thromboses veineuses profondes dans le bras gauche Evénements jours après les premiers symptômes anticoagulation systémique Décharge après jours nécessaires soins intensifs et ventilation M Thrombose de la veine iliaque externe droite et de la veine fémorale commune jours après les premiers symptômes Aucune thérapie Déchargé après les jours de soins et de soins intensifs M Embolie pulmonaire Jours d’événement après les premiers symptômes Anticoagulation systémique Déchargé après les jours de soins intensifs et de soins intensifs M ST-élévation infarctus du myocarde Jours après les premiers symptômes Angioplastie coronarienne percutanée Thrombus ventriculaire gauche développé ; après l’hospitalisation après l’hospitalisation NOTE DVT, thrombose veineuse profonde; ECMO, oxygénation membranaire extracorporelle; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifsVoir grand Il n’y avait pas de différence d’âge ou de sexe entre les patients avec et ceux sans thrombose Il y avait une tendance à l’augmentation de la mortalité chez les patients avec des événements thrombotiques; en particulier, la mortalité était de% chez les patients avec thromboses et de% chez les patients sans thromboses P = La durée moyenne d’hospitalisation était significativement plus longue pour les patients avec thromboses que pour les patients sans thromboses jours vs jours; P & lt;

DISCUSSION

Dans cette étude de cohorte rétrospective, nous avons identifié plusieurs cas d’événements vasculaires thrombotiques survenant chez des personnes hospitalisées pour une infection à HPN. Bien que la majorité des événements se soient produits dans la circulation veineuse, les patients ont développé des thromboses artérielles. développé des caillots extensifs sans thrombophilie sous-jacente connue La mortalité globale dans notre cohorte était similaire à celle rapportée précédemment chez les personnes hospitalisées avec une infection à HPN Les mécanismes possibles de thrombose pendant l’infection sont: activation plaquettaire, altération de l’équilibre des facteurs procoagulants et anticoagulants, stase secondaire à l’immobilité, et dysfonction ou activation de l’endothélium vasculaire La pathogenèse de la formation de thrombus artériel peut être différente de celle de la thrombose veineuse et survient habituellement à la suite d’une lésion endovasculaire ou d’une activation endothéliale Ce processus est suivi Par conséquent, la présence de thrombus artériels significatifs chez plusieurs de nos patients suggère un mécanisme supplémentaire ou alternatif au-delà de la stase et de l’hypercoagulabilité qui peut entraîner une activation endothéliale systémique chez l’un de nos patients. Par rapport aux rapports antérieurs de TEV chez les patients gravement malades, notre taux observé de thrombose vasculaire était comparable à ce qui a été précédemment décrit. Diverses études, prospectives et rétrospectives, ont montré que les taux d’incidence de TEV vont de% à patients , bien que les taux varient en fonction du degré de surveillance active Les patients de notre étude n’ont pas été systématiquement dépistés pour le développement d’événements vasculaires asymptomatiques ou «cliniquement silencieux», ce qui a rendu possible la non-reconnaissance des événements. relation entre la nouvelle grippe A et la Évolution des thrombus vasculaires sur la seule base des taux d’incidence Il existe depuis longtemps un intérêt à déterminer si les infections dues aux virus grippaux saisonniers sont associées à des événements vasculaires et à des thromboses. Les études ont donné des résultats contradictoires. ceux qui ont une infection grippale ou des taux réduits d’événements parmi ceux vaccinés D’autres études, par contre, n’ont pas trouvé d’association significative entre l’infection grippale saisonnière et la thromboembolie veineuse La preuve d’une association de thrombose artérielle, par exemple infarctus du myocarde et l’AVC ischémique avec infection grippale saisonnière est également contradictoire, bien qu’une revue systématique du sujet ait trouvé un bénéfice faible mais significatif chez ceux qui ont été vaccinés contre la grippe saisonnière, comparés à ceux qui ne présentaient pas de risque relatif de décès cardiovasculaire; % d’intervalle de confiance, – L’infection par d’autres souches grippales peut présenter des risques similaires d’événements vasculaires, une association qui a été notée pour l’infection par la souche aviaire HN dans des modèles animaux À notre connaissance, cette étude est la première Pour quantifier les taux de complications vasculaires chez les personnes hospitalisées pour une infection à HPN Plusieurs limites de notre étude observationnelle rétrospective méritent d’être soulignées. Les chiffres relativement faibles limitent notre capacité à effectuer des analyses plus détaillées des mécanismes potentiels et des facteurs de risque. les patients qui ont été identifiés comme ayant des événements thrombotiques vasculaires ont subi un dépistage complet pour d’autres états hypercoagulables, rendant vraisemblable que certains événements étaient le résultat d’autres facteurs prédisposants. Des recherches approfondies sont nécessaires pour évaluer la relation entre les événements vasculaires et l’infection à HPN et les facteurs de risque associés. événements thrombotiques Ces études peuvent être difficiles, car On ne sait pas si cette souche virale réapparaîtra à l’avenir comme une souche dominante du virus de la grippe. Des travaux supplémentaires pourraient également aborder les mécanismes possibles de ces effets, en se concentrant sur les modifications endothéliales vasculaires et les altérations de la coagulation. Cependant, le développement d’événements thrombotiques veineux massifs et de thromboses artérielles cliniquement significatives, tel qu’observé dans notre cohorte de l’étude, suggère la possibilité d’hypercoagulabilité et d’endothélial associé au pHN. activation et / ou dysfonctionnement chez les personnes touchéesSupport financier Chaire de recherche du Canada sur les maladies infectieuses et l’inflammation des Instituts de recherche en santé du Canada auprès de la CMT Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit