Le glycérol et la dexaméthasone dans la méningite bactérienne dans les pays à faible revenu: réponse au commentaire éditorial de Sáez-Llorens et McCracken Jr

Au rédacteur en chef: Certains des commentaires et observations de Sáez-Llorens et McCracken Jr concernant l’étude de Peltola et al , dans laquelle le rôle du glycérol et de la dexaméthasone dans la méningite bactérienne aiguë a été évalué, sont provocateurs et nécessitent discussion, en particulier après la réponse de Peltola et Roine Sáez-Llorens et McCracken Jr ont soulevé des préoccupations éthiques concernant l’utilisation du placebo et soutiennent qu’en raison de l’utilisation du placebo, de nombreux enfants atteints de méningite bactérienne ont été exposés à un risque inutile. de séquelles Compte tenu des données actuelles, nous ne pensons pas que cela soit vrai Une méta-analyse récente soutient l’utilisation de corticostéroïdes d’appoint uniquement dans les pays à revenu élevé . Chez les enfants des pays à faible revenu, les corticostéroïdes n’ont eu aucun effet bénéfique sur les rapport de risque de mortalité [RR],; % CI, -, perte auditive sévère RR,; % CI, -, et séquelles neurologiques à court terme RR,; Pour les enfants des pays à faible revenu, l’utilisation de corticostéroïdes n’était associée à aucun effet bénéfique ou nocif Dans les pays à faible revenu, de nombreux patients souffrent de malnutrition sous-jacente et d’infections fréquentes, et souvent ils n’apprennent pas un établissement de santé jusqu’à un stade avancé de la maladie Ces facteurs sont susceptibles d’affecter la production de cortisol et les niveaux de cortisol dans le plasma et peuvent affecter l’issue d’une maladie critique. Les enfants malnutris avec ou sans infection aiguë présentent une hypercortisolémie et une clairance altérée du cortisol exogène. Cependant, les effets métaboliques attendus de l’augmentation du cortisol et d’autres agonistes glucocorticoïdes sont émoussés chez ces enfants, en raison de la résistance aux glucocorticoïdes secondaire à la régulation négative de la protéine du récepteur glucocorticoïde, l’expression d’une forme inactive de la protéine récepteur glucocorticoïde ou la répression de la phosphorylation du complexe récepteur / hormone glucocorticoïde Dans une étude de Les niveaux de cortisol sérique chez les patients atteints de méningite bactérienne aiguë étaient très élevés. Seuls les patients présentaient des taux sériques de cortisol dans la plage normale ng / mL chez le patient et ng / mL chez les autres patients. Les niveaux étaient corrélés avec la sévérité de la maladie. évalué en utilisant l’échelle de Glasgow Nous soutenons que l’utilisation thérapeutique de stéroïdes exogènes chez les patients dans les pays à faible revenu qui ont déjà une sécrétion endogène de corticostéroïdes très élevée peut ne pas être efficace, ce qui peut expliquer le manque de bénéfice du traitement par dexaméthasone dans les études des pays en développement Jusqu’à ce que de nouvelles données ou méta-analyses soient disponibles pour définir les raisons des différents résultats dans les pays à revenu élevé par rapport aux pays à faible revenu et identifier les enfants des pays à faible revenu qui pourraient bénéficier des corticostéroïdes , le rôle des corticostéroïdes d’appoint dans le traitement de la méningite bactérienne aiguë dans les pays à faible revenu reste incertain Une étude ayant utilisé un protocole similaire à celui utilisé par Peltola et al Notre étude a été approuvée par le comité d’éthique de notre institution sans aucune inquiétude Nous n’avons trouvé aucune différence dans les résultats entre les patients traités au glycérol, à la dexaméthasone ou placebo Cependant, nous avons trouvé que les enfants ayant reçu du glycérol présentaient une élévation moyenne de l’osmolalité sérique au cours de la première h après le traitement, et cette élévation était maintenue pendant h. Cela aurait pu contribuer à réduire la pression intracrânienne et à améliorer la perfusion cérébrale. séquelles associées à une méningite bactérienne Une condition préalable à un effet «favorable» du traitement par la dexaméthasone chez les patients atteints de méningite bactérienne est qu’elle soit administrée avant la première dose d’antibiotique En réalité, un grand nombre de patients dans les pays en développement se présentent à l’hôpital au cours de la maladie et peut avoir reçu ⩾ des antibiotiques avant de se présenter à l’hôpital . En l’absence de preuve claire du bénéfice du traitement par la dexaméthasone pour le traitement de la méningite bactérienne, l’effet délétère d’un taux élevé de cortisol sur le pronostic neurologique ne peut être écarté. Les glucocorticoïdes produisent une vulnérabilité métabolique généralisée dans les neurones qui en possèdent. une forte concentration de récepteurs de corticostérone L’utilisation de dexaméthasone dans un tel scénario pourrait peut-être soulever des préoccupations éthiques

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SS et PS: pas de conflits