Les travailleurs de la santé et la rougeole à l’ère postélimination: leçons sur l’acquisition et la prévention de l’exposition

Contexte Lorsqu’ils soignent des patients atteints de rougeole, les travailleurs de la santé ayant une immunité documentée ne sont pas uniformément exigés ou pratiqués Dans le contexte d’épidémies de rougeole de plus en plus fréquentes et d’inexpérience des prestataires de la rougeole, les travailleurs sont confrontés à un risque accru d’exposition professionnelle. Nous décrivons vaguement l’acquisition de la rougeole chez les travailleurs de la santé malgré l’immunité antérieure et les leçons tirées des enquêtes d’exposition liées aux soins de santé lors d’une épidémie à l’échelle du comtéMéthodes Les cas primaires et secondaires, les expositions associées et les facteurs de risque ont été identifiés. Californie, de janvier à avril Nous avons examiné l’effet de différentes stratégies en réponse aux expositions hospitalières et à la capture de cas résultante. Résultats Parmi les cas confirmés de rougeole, des cas secondaires sont survenus chez les TS. Aucun ne portait d’appareils respiratoires au N Quatre agents de santé avaient des antécédents d’immunité et continuaient de travailler après avoir développé des symptômes, entraînant des expositions, mais aucune transmission. Dans l’ensemble, les cas secondaires ont été en contact direct avec des patients antirougeoleux avec des preuves antérieures d’immunité. La vaccination peut réduire le risque infectieux Indépendamment de l’état immunitaire, les TS devraient porter des respirateurs N ou équivalent lors de l’évaluation des suspicions. les patients atteints de rougeole Ceux qui ont une exposition directe non protégée devraient être surveillés pour les symptômes et être mis à l’eau dès les premiers signes de maladie

Une décennie après que la rougeole a été déclarée non endémique, les États-Unis ont vu une augmentation des épidémies, la plupart associées à l’importation de personnes non vaccinées voyageant à l’étranger Plus de cas de rougeole ont été signalés à l’échelle nationale Les éclosions de rougeole ont un impact considérable sur les systèmes de santé publique et les établissements de santé, coûtant entre $ et $ million seul. L’inexpérience des agents de santé face à la rougeole contribue à retarder la reconnaissance et le diagnostic. Les professionnels de la santé qui soignent les patients atteints de rougeole ont souvent un contact direct, ce qui les expose à un risque élevé d’acquisition. En cas de maladie, les TS peuvent potentiellement exposer un grand nombre de patients et de personnel. Preuve de l’immunité antirougeoleuse par antériorité ou la confirmation de laboratoire diminue de manière significative , mais n’élimine pas, le risque d’infection secondaire Malgré cela, les directives n’ont pas toujours été uniformes en exigeant l’utilisation d’un respirateur N parmi les travailleurs de la santé avec une immunité documentée à la rougeole; En outre, bien que la plupart des travailleurs de la santé soient tenus d’avoir des preuves de l’immunité contre la rougeole comme condition d’emploi, l’application de ces politiques est variable alors que les normes de santé au travail pour la vaccination peuvent être Les stratégies de lutte contre les infections et de santé au travail considèrent souvent comme absolue la documentation historique sur l’immunité antirougeoleuse, malgré le risque faible mais actuel d’infection par la rougeole chez les personnes présentant des signes d’immunité. Dans cette étude, Nous rapportons une épidémie de rougeole dans le comté d’Orange, en Californie, où des travailleurs de santé exposés ont développé une maladie malgré des antécédents de vaccination et d’immunité, entraînant de multiples examens d’exposition à forte intensité de main-d’œuvre. et un suivi rapide de l’évaluation du personnel exposé pourrait réduire considérablement les expositions liées aux soins de santé Nous identifions également des stratégies clés de prévention primaire pour limiter les expositions liées aux soins de santé adoptées dans notre établissement

Méthodes

L’OCHCA de l’Orange County Health Care Agency a été informée des cas suspects de rougeole primaire par des prestataires médicaux locaux; des cas suspects secondaires ont été signalés par des prestataires cliniques ou identifiés directement par OCHCA Des tests de rougeole ont été organisés pour les cas suspects présentant une éruption cutanée avec une combinaison de température de la fièvre, & gt; F, toux, coryza ou conjonctivite Réaction PCR polymérase oropharyngée Les tests de PCR ont été réalisés chez des patients présentant des éruptions urinaires et des tests de dépistage de l’immunoglobuline M rougeole dans tous les cas possibles. Les patients ayant eu des éruptions débutant plus de jours après l’exposition ont eu des tests IgM antirougeoleux, avec des tests PCR oropharyngés et / ou urinaires au cas par cas Des expositions ont été définies, par département de la santé publique de la Californie Guidance CDPH, les personnes partageant le même espace aérien avec un patient rougeoleux quelques jours avant ou après l’apparition de l’éruption ou qui se trouvaient dans ces zones à moins d’une heure de rougeole contagieuse Les résidents exposés ont été évalués par OCHCA. avec l’OCHCA Healthcare, les expositions du personnel ont été gérées principalement par l’établissement avec le soutien de l’OCHCA. pour les cas suspects et confirmés a été obtenue à partir des examens de dossiers médicaux et des entrevues téléphoniques / en personne; les preuves acceptables d’immunité pour les personnes travaillant dans des milieux de soins de santé / garderies à risque élevé ont été définies comme des documents écrits sur la rougeole, les oreillons et la rubéole. Doses de vaccin ROR ou IgG sériques positives contre la rougeole Les expositions sans risque élevé ont été définies comme les personnes exposées partageant la même pièce pour une durée indéterminée avec un patient rougeoleux infectieux sans contact étroit, des conditions médicales sous-jacentes, y compris une grossesse et un état immunodéprimé ou à risque élevé. Le personnel du programme de prévention des infections hospitalières a tenté d’atteindre tous les contacts identifiés. Les contacts ont été informés de leur exposition, sensibilisés aux symptômes de la rougeole et invités à signaler toute maladie à l’OCHCA. des appels téléphoniques Stratégies pour les enquêtes sur l’exposition des patients hospitalisés utilisées par un universitaire centre clinique au cours de cette épidémie sont illustrés sur la figure

Figure Vue largeTélécharger des stratégies d’enquête sur l’exposition utilisées par un centre de santé universitaire pendant les enquêtes sur l’exposition à la rougeole aPregnant, Age & lt; mois, ou Immunocompromised; bPatients avec allergie au vaccin, immunodépression sévère, neutropénie, immunosuppresseurs à court ou à long terme, SIDA ou grossesse Abréviation: IG, immunoglobulinesFigure View largeTélécharger diapositivesStratégies d’investigation d’exposition utilisées par le centre de santé universitaire lors d’enquêtes sur l’exposition à la rougeole aPregnant, Age & lt; mois, ou Immunocompromised; Patients présentant une allergie au vaccin, une immunodépression sévère, une neutropénie, un immunosuppresseur à court ou long terme, le SIDA ou la grossesse Abréviation: IG, immunoglobulineSérologie pour IgM / IgG spécifique de la rougeole à OCHCA ou dans les établissements où les patients ont présenté Tous les échantillons positifs les laboratoires ont été confirmés par OCHCA, qui a utilisé le système de test d’anticorps IgM / IgG anti-virus de la rougeole MBL Bion, Des Plaines, Illinois; www.cblintlcom Tout l’ARN viral de la rougeole transcription inverse amplification en chaîne par polymérase Le test virologique RT-PCR a été réalisé à l’OCHCA par RT-PCR avec les cibles génétiques suivantes: nucléoprotéine N, hémagglutinine H et fusion F Le laboratoire CDPH Viral and Rickettsial Disease a effectué le séquençage du génotype

RÉSULTATS

L’éclosion concernait des cas confirmés diagnostiqués dans le comté d’Orange de janvier à avril; étaient primaires sans lien épidémiologique connu avec un cas source et étaient des cas secondaires. Figure Parmi les expositions,% étaient associées aux soins de santé; les cas secondaires résultaient d’une exposition dans un établissement de soins de santé, parmi lesquels figuraient des travailleurs de la santé. Parmi les cas secondaires, le% avait un contact direct face à face avec des patients atteints de rougeole; Dans tous les cas, quatre cas identifiés rétrospectivement n’ont pas été testés par PCR mais ont été positifs pour la rougeole IgM positif Un patient a été refusé Un cas d’HCW avec des doses de vaccin ROR documentées précédemment était des échantillons oropharyngés et urinaires PCR négatifs et des IgM sériques négatifs mais répondaient aux critères de la rougeole en se basant sur des antécédents d’éruption cutanée avec fièvre et toux se développant après une période d’incubation appropriée suite à l’exposition à un cas connu Des tests sérologiques ont été effectués sur des cas; étaient IgM positifs

Vue de la figure grandDownload slideMesures épidémie et expositions identifiées pendant la période d’éclosion Abréviations: travailleur de la santé, travailleur de la santé; Vacc, vacciné; Vacc, statut de vaccination inconnu; Non Vacc, non vacciné; yo, ansFigure Voir grandTélécharger la lameMesures épidémie et expositions identifiées pendant la période d’éclosion Abréviations: travailleur de la santé, travailleur de la santé; Vacc, vacciné; Vacc, statut de vaccination inconnu; Non Vacc, non vacciné; Le premier cas de rougeole identifié a été une femme âgée d’un an ayant une exposition connue à la rougeole lors d’un voyage aux Philippines qui a développé une maladie malgré des doses de vaccin RRO documentées. Par la suite, d’autres cas primaires ont été identifiés. La grappe s’est formée dans une communauté aisée et a commencé avec la maladie dans une famille refusant le vaccin avec une propagation ultérieure dans une garderie Cluster centré sur une communauté adulte latino moins riche dans une petite zone géographique sur une courte période de temps, avec des expositions communes probablement non reconnues Parmi les Latinos touchés, les antécédents de vaccination étaient pour la plupart inconnus ou vaccinés; Aucun n’a été identifié comme ayant refusé la vaccination. Les caractéristiques démographiques et cliniques stratifiées par les antirougeoleux primaires et secondaires et le statut vaccinal sont indiqués dans le tableau. Parmi les cas ayant un statut vaccinal connu, tous les individus non vaccinés étaient âgés. ans et blanc Deux cas secondaires ont contracté la rougeole à la suite d’une exposition des ménages à un seul cas primaire qui avait des doses de vaccin RRO documentées; s’est produit après une exposition à des cas de rougeole non vaccinés; et maladie acquise après exposition à un cas primaire avec une immunité inconnue

– – – – Homme,% Race / Ethnicité n,% Blanc, Non-Hispanique Hispanique Asiatique / Insulaire du Pacifique Clinique Jour de la maladie sur médiane de présentation, distance – – – – Jours de la première présentation au diagnostic médiane, intervalle – – – – Général Présentation clinique avec les caractéristiques typiques de la rougeole% Complications associées à la rougeole Présence de la comorbidité% Diagnostic clinique primaire autre que la rougeole à la première présentation% Antécédents documentés de vaccination ou titre positif% … … Antécédents de voyage Admis à l’hôpital% Pourcentage d’immunoglobuline M pendant la maladie active% Santé publique et facteurs de contrôle des infections Principaux lieux de diagnostic de la rougeole Département des urgences% patients hospitalisés% … … centre de santé publique% nombre de visites médicales avant le diagnostic médiane, intervalle – – – – Temps entre l’arrivée et la mise en isolement aéroporté, durée médiane – – … … Nombre exposé Exposition médicale Expositions familiales Événements sociaux Garderie Expositions scolaires Nombre de transmissions a Statut de vaccination ou d’immunité inconnu pour Cas primaires = patient index et / ou patient chez qui l’exposition n’est pas clairement associée à la rougeole casec Cas secondaires = patient avec exposition à la rougeole connue Cas vaccinés définis comme patients présentant une rougeole avec des antécédents documentés de rougeole, d’oreillons et de rubéole chez l’enfant Achèvement de la série de vaccination RRO et / ou tests sérologiques antérieurs connus confirmant l’immunisation titrée Cas non vaccinés définis comme des patients présentant une rougeole ayant des antécédents de ne pas avoir reçu ou ayant reçu une vaccination ROR incomplète chez l’enfantf Tableau clinique p ressentiment défini comme présence de fièvre subjective ou objective, éruption cutanée, et toux, coryza ou conjonctiviteg Complications définies comme otite moyenne, pneumonie, convulsions, encéphalite Un patient était enceinte, avec schizophrénie, diabète contrôlé et hypertension Aucun patient n’a été immunodépriméVoir GrandClinical une présentation avec des signes et des symptômes typiques de la rougeole prodromique ≥ ° F [° C] et une combinaison de toux, de coryza et / ou de conjonctivite suivie d’une éruption maculopapuleuse descendante ont été observées chez des patients qui n’avaient pas été exposés à la rougeole. Une majorité de cas secondaires et ceux survenant chez des personnes vaccinées avaient connu une exposition à la rougeole et avaient été diagnostiqués par le personnel de santé publique, ce qui avait entraîné des diagnostics antérieurs. Sept patients, y compris tous les travailleurs de la santé, étaient être exposé à la rougeole et évalué par une personne de santé publique Immédiatement après l’apparition des éruptions cutanées, aucune exposition médicale n’a été constatée. Trois cas ont été identifiés rétrospectivement et une information sur l’exposition aux soins était indisponible. Un patient a été identifié rétrospectivement et n’a pas consulté de médecin. Aucun patient n’a développé de pneumonie ou d’encéphalite. L’isolement par voie aérienne était deux fois plus long chez les cas sans exposition, le plus long chez les patients admis avec un diagnostic primaire autre que la rougeole. Par exemple, deux enfants de deux ans exposés à la rougeole dans la même garderie ont été diagnostiqués avec la maladie de Kawasaki. d’autres avec une maladie fébrile inconnue Les deux ont présenté des symptômes typiques de la rougeole et aucun n’a été placé dans des précautions aéroportées jusqu’à et heures, respectivement. De même, une femme enceinte diagnostiquée avec un « exanthème viral » a été placée dans les précautions aéroportées heures après l’arrivée. placé dans les précautions aéroportées ≥ La majorité des expositions identifiées dans cette épidémie étaient liées aux soins de santé et alimentées par la rougeole secondaire chez les travailleurs de la santé. Tous les TS avaient été informés de leur exposition et évalués quant à la présence d’une immunité avant la maladie. Les tableaux montrent les détails cliniques et épidémiologiques des TS qui ont contracté la rougeole, entraînant des expositions. Aucun ne portait de respirateurs N lors de l’examen initial des patients atteints de rougeole. Tous présentaient des signes d’immunité. avec des patients atteints de rougeole; Les agents de santé ayant une immunité sérologique documentée travaillaient dans la même salle d’urgence mais ne se souvenaient pas d’interaction directe avec le cas de rougeole. Seuls les TS ayant contracté la rougeole présentaient des symptômes typiques, dont HCW ayant des antécédents de vaccination incertains. à la reconnaissance de la rougeole a généré la majorité des expositions, avait des preuves d’immunité acceptables et présentait des symptômes prodromiques bénins Aucun cas secondaire n’est survenu parmi le grand nombre de patients et de personnel exposés par ces travailleurs de la santé.

Âge Cas de rougeole secondaire chez les travailleurs de la santé Âge, y Sexe Rougeole Immunité avant l’exposition Date d’exposition Date de la maladie Fièvre d’Onseta Toux Coryza Date des éruptions Jours de début Infectieux pendant les jours asymptomatiques Travaillant pendant les symptômes actifs Nombre de patients exposés F / Y O N // b F IgG titre positif // // N N // M R MMR doses de vaccin // // N N // M MMR doses de vaccin, IgG titre positif // // N Y N // F Antécédents de vaccination incertaine, titre IgG équivoque // // Y Y Y // c Âge, y Sexe Rougeole Immunité avant l’exposition Date d’exposition Date de la maladie Fièvre d’Onseta Toux Coryza Date de l’éruption Jours de début infectieux pendant les jours asymptomatiques pendant les symptômes actifs Nombre de patients exposés F IgG titre positif // // Y Y N // b F IgG titre positif // // Y N N // M R MMR doses de vaccin // // Y N N // M doses de vaccin ROR, titre d’IgG positif // // // N O N F Historique du vaccin Incertain, titre d’IgG équivoque // // // Y Y Y c Abréviations: IgG, immunoglobuline G; ROR, rougeole, oreillons et rubéole Aucun travailleur de la santé ne présentait de conjonctivite b Ne travaillait pas pendant les jours précédant le développement de l’éruptionc En congé du travail, mais se rendait au service des urgencesVoici deux grandes stratégies utilisées dans un centre de santé universitaire pour les patients Le premier cas a généré des expositions chez des patients hospitalisés partageant le même espace aérien avec le patient rougeoleux, y compris tous les étages hospitaliers partageant la circulation d’air avec la salle d’urgence et le plancher médical occupé par le patient avant le placement en précautions aéroportées. dépistage Parmi les patients hospitalisés, tous sauf les IgG antirougeoleux; Tous ont été équivoques et ont été négatifs. Tous les vaccins antirougeoleux ont été administrés dans les heures suivant l’exposition. Des niveaux élevés d’immunité ont été observés lors de l’évaluation sérologique en santé publique des individus exposés qui ne répondaient pas aux critères d’immunité probable de la CDPH. Dans un autre cas, la stratégie II a été adoptée et les patients exposés à la rougeole ont été vaccinés. Les autres ont été vaccinés après l’exposition. Les autres ont refusé la vaccination, dont beaucoup se sont déjà fait vacciner contre la ROR. Aucun des patients hospitalisés exposés dans les deux cas n’a développé de maladie Nous avons calculé le nombre de personnes connues exposées pour chaque cas de rougeole et identifié des stratégies qui auraient pu empêcher ces expositions si elles étaient mises en œuvre. Utilisation d’un respirateur N par les travailleurs de la santé Une fois exposé, le suivi quotidien des TS pour les symptômes et les congés au premier signe de la maladie aurait pu prévenir les% d’expositions liées aux déchets de soins de santé et% de toutes les expositions identifiées

DISCUSSION

Le personnel de prévention et de santé au travail chargé de maintenir les taux de vaccination simultanés et complets des employés s’avère essentiel dans la détermination des expositions, dans la mesure où les exigences de vaccination, les investissements dans les systèmes automatisés pour augmenter ces risques et les stratégies de vaccination obligatoires peuvent réduire considérablement les risques. Les enquêtes sur l’exposition à la rougeole représentent des efforts coûteux et très stressants pour les services locaux de santé publique et les programmes de prévention des infections hospitalières dans l’ère post-élimination, avec des rendements nets peu clairs . définition de cas et enquête sur l’exposition à risque élevé, la portée recommandée et l’étendue de l’enquête pour les expositions sans risque élevé sont moins bien définies La CCL comprend à la fois les personnes partageant la même pièce et celles partageant le même espace aérien. enquête de contact « Il est à noter que% de cas secondaires Ces contacts directs comportaient un risque d’infection en dépit d’antécédents de vaccination ou d’immunité antérieurs Personnes ayant uniquement une exposition à l’espace aérien le plus souvent des personnes partageant la même salle d’attente dans une clinique ou un service d’urgence Les transmissions d’espace aérien partagées dans les établissements de soins ont eu lieu dans la plupart des cas où la rougeole est endémique, où les taux de vaccination n’ont pas atteint l’immunité collective ou où l’ingénierie structurelle des installations est moins développée En outre, l’OCHCA ne sonde plus tous les patients exposés pour vérifier leur immunité, mais travaille plutôt avec les établissements de santé pour notifier les patients à faible risque. patients de leur exposition, avec des recommandations de suivi si les symptômes se développent S les tests érologiques sont réservés aux expositions à haut risque, aux nourrissons, aux femmes enceintes, aux immunodéprimés et à ceux qui travaillent dans des établissements de soins et de garderies. La plupart des années ont passé depuis que la rougeole a été déclarée éliminée des États-Unis. Dans l’ensemble, la majorité de la population a été vaccinée ou possède une immunité naturelle. Bien que les personnes vaccinées antérieurement et qui contractent la rougeole puissent présenter une atypie, la présentation clinique ou les critères de diagnostic en laboratoire après l’élimination n’ont pas été ont été systématiquement caractérisés Une transmission documentée de la rougeole d’un individu précédemment vacciné a été signalée une fois auparavant et a été observée dans notre foyer, mais semble rare. Des informations provenant d’épidémies sporadiques suggèrent que les personnes vaccinées qui contractent la rougeole sont moins contagieuses sinusite. beaucoup moins infectieux de tels cas sont inconnus Une nouvelle définition pourrait considérablement rationaliser les enquêtes sur l’exposition. Nos résultats soulèvent également des questions supplémentaires sur la prévalence et l’importance de l’affaiblissement de l’immunité chez les personnes précédemment vaccinées, en particulier les TS. L’immunité a été peu étudiée chez les adultes après l’élimination. Dans l’établissement de santé, tous les contacts n’ont pas pu être atteints Tous les membres de la famille accompagnant les patients n’étaient pas identifiés ou joignables Les TS ou les patients qui ont développé une rougeole non reconnue ne sont pas reflétés dans nos résultats. les cas de rougeole à la santé publique sont obligatoires, ces cas ne sont pas toujours identifiés ou signalés Enfin, les taux de séro-immunité dans notre comté sont systématiquement supérieurs à%; Les communautés ayant des taux d’immunisation plus bas devront peut-être envisager des stratégies d’intervention et de contact différentes de celles suggérées ici. Les recommandations actuelles pour les enquêtes sur l’exposition à la rougeole dans les établissements de santé soulignent le risque élevé de transmission et la valeur protectrice de la vaccination. L’expérience d’épidémie de notre comté a confirmé ces principes Cependant, nous avons également constaté que l’exposition directe à une personne atteinte de rougeole conférait un risque substantiel d’infection indépendamment de l’état immunitaire Dans notre étude, les expositions aériennes non directes dans les établissements de santé n’ont pas entraîné de Une enquête sur l’exposition à la rougeole dans les établissements de santé devrait permettre de s’assurer que les TS exposés reçoivent une formation sur la possibilité d’une maladie grave. Indépendamment de leur statut immunitaire, les TS devraient porter des respirateurs N dans la chambre. l’entrée lors de l’évaluation des patients suspects de rougeole, et ceux avec l’exposition non-protégée face-à-face devraient être étroitement surveillés pour des symptômes, avec la considération du congé au premier signe de la maladie

Remarques

Remerciements Nous remercions Michael Brown de l’Orange County Health Agency et Abiy Tadesse du Département de Santé Publique de Californie pour leur travail sur le séquençage génotypique de la polymérase et l’analyse des échantillons de rougeole. SSH a mené un essai clinique pour lequel les hôpitaux participants sont recevoir le produit fourni par Sage Products et Molnycke Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués