Lignes directrices pour la bronchopneumopathie chronique obstructive

Face à une pléthore de recommandations, les médecins des soins primaires et secondaires peuvent se demander pourquoi une autre directive Les lignes directrices de l’Initiative mondiale sur les maladies pulmonaires obstructives ont été mises à jour en 2003.1 L’Institut national d’excellence clinique (NICE) a publié une ligne directrice plus tôt cette année2. l’European Respiratory Society et l’American Thoracic Society sont apparues récemment (www.thoracic.org/copd). L’existence de tant de lignes directrices reflète la reconnaissance croissante de la charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique à la fois sur les patients et sur les ressources de soins de santé. Alors que la condition était considérée comme ayant peu d’options thérapeutiques auparavant, elle est maintenant considérée comme traitable, et au cours des cinq dernières années, de plus en plus de preuves appuient des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Cet article traite de la ligne directrice publiée pour le NICE par le Centre de collaboration nationale pour les maladies chroniques et de nombreux membres de la British Thoracic Society et fait quelques comparaisons avec d’autres lignes directrices. Les lignes directrices de la British Thoracic Society de 1997 avaient besoin d’être mises à jour3, ce que fait la ligne directrice NICE. Il est basé sur des données probantes, variées et porte sur le diagnostic, l’évaluation de la gravité et le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Les preuves sur lesquelles se fondent les recommandations du NICE sont présentées dans un format standard pour chaque section. les études ont été examinées, avec des énoncés fondés sur des données probantes provenant de ces études, suivis de déclarations de consensus du groupe d’élaboration des lignes directrices et de la recommandation &#x02014, qui a abouti à un long document.Cependant, les priorités clés sont résumées avec des algorithmes de diagnostic et de traitement (figure). Les preuves sur l’économie de la santé sont incluses, et la revue de la littérature est à des normes élevées.Figure 1Gestion de la maladie pulmonaire chronique stable. Adapté de Thorax

2004; 59 (suppl 1) [Article sans PMC] [PubMed] Alors, qu’est-ce qui, dans les lignes directrices de NICE, va influencer un changement de pratique? Plusieurs aspects du diagnostic et des évaluations de la maladie pulmonaire obstructive chronique s’écartent d’autres lignes directrices (y compris les lignes directrices de la European Respiratory Society et de la American Thoracic Society) en affirmant qu’un diagnostic de la maladie peut être basé sur un bon historique avec confirmation limitation du débit d’air par spirométrie. Aucune recommandation n’est faite pour mesurer la variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) après un bronchodilatateur inhalé ou un court essai de corticostéroïdes. C’est peut-être l’aspect le plus controversé de la ligne directrice. De tels tests sont réputés être d’une reproductibilité médiocre chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, et la présence ou l’absence d’une petite réponse à un bronchodilatateur ne permet pas de prédire la réponse au traitement futur. La ligne directrice, cependant, ignore l’importance de la spirométrie post-bronchodilatateur comme méthode pour définir l’obstruction chronique du flux d’air comme n’étant pas complètement réversible et l’utilité d’une réponse bronchodilatatrice importante (habituellement plus de 400 ml) comme caractéristique de l’asthme sous-jacent. Un test de réversibilité, généralement après l’administration d’un bronchodilatateur nébulisé, est également utile pour déterminer la meilleure valeur spirométrique pour des patients individuels. La ligne directrice NICE s’écarte également de l’approche traditionnelle pour la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique. la sévérité est habituellement mesurée comme le niveau de pourcentage prédictif de FEV1. La ligne directrice NICE utilise des symptômes plutôt que le degré de limitation du flux d’air pour déterminer le traitement. L’acceptation dans cette directive que le VEMS est un aspect important dans l’évaluation de la sévérité mais pas une mesure exclusive de la sévérité de la bronchopneumopathie chronique obstructive est également bienvenue, et la nécessité d’évaluer les symptômes, la tolérance à l’effort et les caractéristiques systémiques telles que Les lignes directrices suggèrent que l’état de santé devrait faire partie de l’évaluation d’un patient atteint d’une maladie pulmonaire obstructive chronique, mais aucun détail n’est fourni sur l’outil d’état de santé qui devrait être utilisé ou sur le caractère pratique. de mesurer l’état de santé chez ces patients. La ligne directrice de NICE obtient de meilleurs résultats lorsque des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques fondés sur des données probantes sont évalués. Les preuves abondantes de l’efficacité des bronchodilatateurs à action prolongée et de leur efficacité à améliorer les symptômes plutôt que de modifier le VEMS ont conduit à recommander ces médicaments chez les patients qui demeurent symptomatiques malgré l’utilisation de bronchodilatateurs à action brève. Un point important est la recommandation d’évaluer la réponse à la thérapie en termes de symptômes et de tolérance à l’effort. L’utilisation de corticostéroïdes inhalés est clarifiée, sur la base de preuves récentes qu’ils réduisent les exacerbations chez les patients avec un VEMS inférieur à 50% prédit et des antécédents d’une ou plusieurs exacerbations au cours de l’année précédente.Rôle des bronchodilatateurs à action prolongée et des corticostéroïdes est défini moins clairement et est déjà obsolète en ce qui concerne les données récemment publiées6, un problème avec toutes les directives. Ceci souligne la nécessité d’avoir un mécanisme en place pour des mises à jour régulières des directives. Une nouvelle déclaration dans la directive concerne l’utilisation de médicaments mucolytiques, qui n’ont pas été utilisés ou autorisés pour la maladie pulmonaire obstructive chronique au Royaume-Uni. Une revue de la littérature indique que les mucolytiques, et en particulier la N-acétylcystéine mucolytique et antioxydante, sont efficaces pour réduire les exacerbations et améliorer les symptômes chez les patients atteints de bronchite chronique et fournissent des preuves pour confirmer son efficacité dans cette pathologie. Encore une fois, cette preuve sera bientôt dépassée avec la publication prochaine de l’essai contrôlé randomisé de la N-acétylcystéine dans la maladie pulmonaire obstructive chronique. Cet essai ne montre aucun effet du médicament sur le déclin du VEMS, mais une réduction du surinflation chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère et du taux d’exacerbation chez les patients non traités par corticoïdes inhalés (Marc Decramer, communication personnelle, 2004). de la réadaptation pulmonaire est fermement établie dans la ligne directrice, et cette recommandation ferme de son efficacité améliorera, espérons-le, le manque cruel de fourniture de ce traitement au Royaume-Uni. La fourniture d’oxygénothérapie a été mise à jour conformément aux recommandations du rapport publié par le Royal College of Physicians7 et inclut des recommandations pour l’oxygénothérapie ambulatoire, qui sera probablement disponible sur ordonnance dans un très proche avenir.Les conseils de la directive NICE sur exacerbations est très similaire aux recommandations d’autres lignes directrices sur, par exemple, l’utilisation de corticostéroïdes oraux et de l’oxygénothérapie et des antibiotiques.Bien que l’absence de preuve de la théophylline intraveineuse soit interprétée comme la raison pour ne pas modifier la pratique de l’administration intraveineuse de théophylline lorsque le traitement par bronchodilatateurs ne montre pas d’amélioration de l’exacerbation, la plupart des autres recommandations indiquent que la théophylline est sans danger. L’efficacité de la ventilation non invasive pour l’insuffisance respiratoire aiguë, qui complique les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique, est mise en évidence, bien que des recommandations spécifiques sur le moment d’introduire ce traitement ne soient pas claires. Selon les données probantes basées sur plusieurs essais contrôlés randomisés, les directives de NICE aideront à clarifier, standardiser et améliorer le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique. Heureusement, il assurera la mise à disposition d’options de traitement telles que ventilation non invasive, décharge assistée et rééducation.