Projet d’amélioration des soins chirurgicaux dans l’ère des achats axés sur la valeur: plus de mal que de bien

Le projet d’amélioration des soins chirurgicaux SCIP a commencé comme une mesure de base pour réduire la morbidité et la mortalité périopératoires, avec de nombreuses mesures traitant de l’utilisation et du calendrier périopératoire des antibiotiques. Cependant, des mesures sont souvent prises sans tenir compte de leur impact complet. Nous avons fourni des exemples de chacun L’institution de SCIP a nettement amélioré la conformité à ses mesures, mais peu de preuves montrent qu’elle apporte un bénéfice substantiel aux patients, alors que cette amélioration de la conformité se fait au détriment du temps, de l’argent et des ressources en personnel. plusieurs mesures SCIP, qui sont actuellement incorporées dans des contrats de qualité, seront liées au remboursement de Medicare dans des achats sous-évalués, avec des payeurs tiers qui pourraient suivre. Ceci peut conduire à une compensation inférieure inappropriée des hôpitaux prodiguant des soins douteux. sur les résultats des patients

Le remboursement peut exiger un% de remboursement complet, car il y a beaucoup d’hôpitaux avec% de conformité Un hôpital avec% de conformité peut être pénalisé, et il peut prendre une dépense financière importante et l’utilisation des ressources humaines pour augmenter cette conformité de% à% Si les attentes initiales du Dr Bratzler n’étaient pas% en conformité, la nouvelle attente peut être très différente Bien que l’effet d’un seul problème mentionné ci-dessus soit faible, l’effet est globalement significatif, surtout quand de petites différences peuvent avoir un impact important sur le remboursement Ces dilemmes reflètent le problème plus vaste de l’application de mesures bureaucratiques à grande échelle à quelque chose d’aussi complexe qu’un patient. Il existe de nombreuses preuves montrant qu’il y a eu une augmentation substantielle du respect de ces mesures. faible en pourcentage, et l’amélioration de la normalisation des soins est rarement une mauvaise chose Cependant, il existe des preuves contradictoires suggèrent les résultats des patients ne se sont pas améliorés, en particulier dans le domaine des infections du site opératoire, la plupart des études ne montrant aucun bénéfice Certaines de ces études ont été critiquées pour ne pas avoir utilisé les données individuelles des patients, et Bien que les résultats présentés par les membres du programme SCIP à la conférence nationale d’Infectious Diseases of America en octobre ont montré une réduction des infections du site opératoire avec l’introduction du programme SCIP, l’effet réel reste incertain Une myriade de raisons d’un éventuel manque d’association entre les mesures SCIP et la réduction de l’infection du site opératoire ont été suggérées, notamment que les taux d’infection de référence peuvent avoir augmenté suite à une amélioration des rapports, masquant toute diminution de l’amélioration des processus. contrôle de l’infection Certains ont suggéré une approche «SCIP-plus», en incorporant des mesures qui tiennent compte de la popu risque plus élevé, surveillance active des staphylocoques et douches antiseptiques de préadmission Les avantages supplémentaires sont peut-être si subtils que les études menées jusqu’ici n’ont pas eu le pouvoir de les observer. En tout état de cause, on ne sait pas un effet sur les résultats des patients, malgré une dépense importante de temps et d’argent Par exemple, pour se conformer à SCIP-Inf- Cardiac Surgery Les patients atteints de glucose sanguin postopératoire contrôlé, les patients diabétiques dans notre établissement sont souvent gardés dans l’unité de soins intensifs sur une insuline goutte à goutte une pratique reconnue au niveau national dans de nombreuses institutions, car nous avons trouvé qu’il était très difficile d’atteindre cet objectif sinon cela augmente clairement les coûts de manière significative, mais est-il possible que l’objectif de cet objectif de contrôle glycémique pourrait être atteint? l’application de ces mesures étant donné que le manque d’avantages clairs n’entraînera vraisemblablement que de nouvelles frustrations à l’hosp niveau italien sans aucun avantage pour les patients Bien qu’un modèle de rémunération à la performance ait ses mérites, la façon dont il est mis en œuvre en utilisant SCIP dans l’ère de l’achat basé sur la valeur présente des problèmes significatifs. Ne serait-il pas plus raisonnable d’envisager de permettre la transparence et l’information publique pour fournir le levier externe du changement plutôt que la menace de perte financière? La perte de fonds peut limiter la capacité d’amélioration du programme même si ces programmes affectent les hôpitaux. La Commission mixte utilise maintenant les résultats des mesures de base dans le cadre du processus d’accréditation et, par conséquent, un moyen de repousser les limites du changement. Enfin, ces programmes ne sont pas statiques, mais évoluent et s’ajoutent continuellement. aux mesures des résultats de mortalité, le processus mesure SCIP, l’expérience du patient mesure les enquêtes auprès des patients, et les patients s Les remboursements de tout cela donnent l’impression de retenir l’indemnisation pour les soins dispensés et ne constituent pas une incitation à améliorer la qualité des soins. Alors que les hôpitaux qui dispensent d’excellents soins devraient être récompensés, le système actuel peut inutilement punir les hôpitaux les plus performants. , résultant en un «effet plafond» lorsque tout le monde est en conformité Les mesures qui intègrent les résultats peuvent améliorer cet effet car il y aura probablement une plus grande disparité. Encourager les bons résultats plutôt que punir légèrement moins que la conformité parfaite avec les mesures du processus sur l’amélioration des soins aux patientsNous soutenons chaleureusement le concept d’amélioration de la qualité des soins, standardisant ces soins dans la mesure du possible, et reconnaissant les institutions qui réussissent dans cet effort Cependant, nous croyons que pour bien faire, les problèmes soulevés doivent être reconnus et adressés pour aider à transformer ces programmes en efforts couronnés de succès pour l’avenir

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le National Institutes of Health TAI- à WPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts Conflits potentiels que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu de la manuscrit ont été divulgués