Propagation et épidémiologie du ribotype / toxinotype III de la réaction en chaîne de la polymérase Clostridium difficile aux Pays-Bas

Contexte Après l’apparition de nouvelles éclosions au Canada et aux États-Unis, la CDAD associée au Clostridium difficile due au ribotype de réaction en chaîne de la polymérase a été détectée dans des hôpitaux moyens aux Pays-Bas. Méthodes Une surveillance nationale a été lancée pour étudier la propagation et l’épidémiologie On a demandé aux microbiologistes d’envoyer des souches récupérées chez des patients présentant un taux sévère de DACD ou de les récupérer lorsqu’une augmentation de l’incidence de DACD a été notée. Un questionnaire standardisé a été utilisé pour recueillir des données démographiques, cliniques et épidémiologiques. Toxinotypage, présence de gènes de toxines et susceptibilité aux antimicrobiensRésultats Pendant la période de février à novembre, des échantillons de selles de patients ont été envoyés par les établissements de santé de ces patients,% avaient une DCAD due au ribotype et , principalement% et% chaîne de polymérase r Le ribotype eaction était plus fréquemment présent dans les hôpitaux généraux que dans le rapport de cotes des hôpitaux universitaires [OR],; % intervalle de confiance [IC], – Des éclosions de DACD ont été observées dans les hôpitaux et dans les foyers de soins. Les patients infectés par le ribotype étaient significativement plus âgés. % CI, -, et significativement plus de patients ont utilisé fluoroquinolones OU; % IC, -, par rapport à ceux qui ont été infectés par d’autres ribotypes Des tendances claires ont été observées pour les diarrhées plus sévères. % IC, -, mortalité attribuable plus élevée% vs%; OU, ; % CI, -, et plus de récurrences OR,; % IC, -Conclusions Le ribotype a été retrouvé dans% des hôpitaux aux Pays-Bas, avec une concentration géographique dans les parties ouest et centrale du pays. Le syndrome clinique chez les patients atteints de CDAD différait sur la base du ribotype. avantages

Depuis l’émergence d’une nouvelle souche virulente de Clostridium difficile caractérisée comme toxinotype III, du type nord-américain à champ pulsé, du groupe d’analyse de restriction-endonucléase type BI et du ribotype PCR, plusieurs foyers d’infection ont été signalés en Amérique du Nord et en Europe. ] Il a été suggéré que la maladie due à cette souche est associée à des taux de morbidité et de mortalité plus élevés, mais les rapports publiés étaient basés sur l’évolution historique de la mortalité [,,], à l’exception d’une récente étude canadienne. En juin, le premier foyer d’infection par le ribotype a été détecté aux Pays-Bas En réponse à ces flambées, le Centre médical universitaire de Leiden et le Centre de contrôle des maladies infectieuses à l’Institut national pour la santé publique et l’environnement de Bilthoven a lancé un programme national de surveillance Ce rapport décrit les résultats de Lyses d’échantillons bactériens qui ont été soumis au laboratoire de référence entre février et novembre Des données cliniques et épidémiologiques ont été collectées pour comparer les patients atteints de CDAD associée au C difficile au ribotype avec ceux qui avaient une DACD due à des non-ribotypes.

Méthodes

Définitions Les définitions proposées par la Société Européenne de Microbiologie Clinique et Maladies Infectieuses et par McDonald et al ont été définies comme la diarrhée et un échantillon de selles positif pour la toxine C et / ou B du C difficile, déterminé en laboratoire. Un CDD complexe a été défini comme l’admission dans une unité de soins intensifs, une intervention chirurgicale ou un décès associé à un CDAD. Un cas a été considéré comme ayant été acquis nosocomialement si la diarrhée a commencé ⩾ h après l’admission à l’hôpital. diarrhée qui a débuté avant l’admission à l’hôpital La DACD associée aux soins de santé a été définie comme le développement de la DACD. jours après l’admission ou dans les semaines suivant la sortie, la DACD associée à la communauté était définie comme le développement de la DACD le jour ou après l’hospitalisation. La récidive était définie comme un épisode survenu ⩽ semaines après le début d’un épisode précédent. La facilité a été définie comme une augmentation significative de l’incidence de la DACD sur une période définie, en tenant compte du taux de base de la DACD. Au moins un doublement de l’incidence et / ou des cas épidémiologiquement liés au service étaient considérés comme des augmentations significatives. Diarrhée sous forme de diarrhée sanglante ou de diarrhée avec hypovolémie et / ou fièvre et leucocytose et / ou hypoalbuminémie et / ou colite pseudo-membraneuse La mortalité était considérée comme attribuable à la DACD lorsqu’un patient mourait des conséquences de la DACD pendant l’hospitalisation. souches bactériennes On a demandé aux établissements de soins de santé et aux laboratoires de microbiologie d’envoyer des échantillons de selles ou souches bactériennes lorsqu’elles ont rencontré un cas sévère de DACD ou une incidence accrue de DACD dans un établissement de santé Quatre laboratoires ont stocké des échantillons de patients souffrant de diarrhée sévère dans des établissements de santé pour des cas survenus entre février et juin; Isolation et caractérisation du C difficile L’isolement et l’identification du C difficile ont été effectués comme décrit précédemment Tous les isolats ont été identifiés génétiquement comme C difficile par une PCR interne pour la présence du gène gluD, codant pour la glutamate déshydrogénase spécifique Les souches de C difficile ont été étudiées par ribotypage par PCR Le toxinotypage a été effectué comme décrit par Rupnik et al. La présence de gènes de toxine tcdA, tcdB et binaire Les délétions dans tcdC ont été déterminées par PCR en utilisant des amorces conçues en interne Tests de sensibilité Des isolats de ribotype de chaque installation ont été testés pour la présence du gène ErmB, qui confère une résistance à la clindamycine et à l’érythromycine. En outre, Etests bioMérieux a été réalisée pour déterminer les CMI de ciprofloxacine, moxifloxacine, vancomycine, metr Oncidazole, pénicilline, érythromycine et clindamycine à l’aide de gélose au sang additionnée de Brucella Collecte de données cliniques et démographiques Un questionnaire standardisé a été conçu pour obtenir des informations sur l’âge, le sexe, les antécédents hospitaliers, le lieu d’acquisition, l’origine gravité, évolution clinique et mortalité attribuable et si le patient a subi une intervention chirurgicale ou a reçu un traitement antibiotique dans les mois précédant un résultat positif Les comorbidités ont été établies sur la base de la classification internationale des maladies, édition, classificationAnalyse statistique La distribution des facteurs de risque Les données cliniques ont été comparées entre les groupes à l’aide d’analyses de variance. Un test Y corrigé par Yates a été utilisé pour l’analyse des proportions. Si la valeur d’une cellule était & lt; dans le tableau ×, le test exact de Fisher a été utilisé Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour étudier l’association des facteurs de risque putatifs avec le ribotype. Les risques relatifs ont été estimés comme ORs et sont présentés avec CI%. les facteurs confusionnels possibles de l’âge et du sexe pour tous les facteurs de risque, la confusion des hôpitaux pour la comorbidité, les antibiotiques utilisés et la sévérité de la maladie, et les facteurs de confusion pour l’utilisation des antibiotiques sont fournis. ont été testés en analyse multivariée Etant donné le grand nombre d’hôpitaux dans cette étude, la correction pour l’hôpital comme confusion possible a entraîné un nombre élevé de degrés de liberté dans le modèle de régression et, par conséquent, une diminution des estimations du risque. les ajustements pour l’hôpital sont montrés, et l’effet de l’ajustement est discuté dans le texte Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le progiciel SPSS pour Windows, version SPSS

Résultats

Échantillons reçus au laboratoire de référence Pendant la période de février à novembre, un total de spécimens ont été reçus des établissements de santé et des laboratoires des hôpitaux, des maisons de soins infirmiers et des laboratoires régionaux aux Pays-Bas sans information sur l’établissement concerné. difficile

DiapositiveDownloadTarifs sur les résultats de ribotypage, les établissements de soins de santé et les éclosions de maladie associée à Clostridium difficile par province aux Pays-BasTableau Voir grandDownloadTableau Données sur les résultats de ribotypage, les établissements de soins de santé et les éclosions de maladies associées à Clostridium difficile par province aux Pays-Bas. caractéristiques du C difficile dans les établissements de soins Le ribotype a été retrouvé dans% des échantillons prélevés sur des patients: patients avec CDAD pour ribotype et patients avec CDAD pour d’autres ribotypes avec ribotypes [%] et [%] ribotype présent dans les établissements de soins de santé hôpitaux et maisons de soins infirmiersOutbreaks de CDAD ont été observés dans les hôpitaux et dans les maisons de soins infirmiers; En juin, peu après la détection des premiers foyers de ribotype dans les hôpitaux de la même région, des foyers ont été détectés dans plusieurs hôpitaux. Le Centre de contrôle des maladies infectieuses a commencé à surveiller la CDAD. L’attention portée à la DACD a été renforcée par des symposiums lors de réunions scientifiques et de publications dans des revues médicales néerlandaises. Dans les hôpitaux, l’incidence avait déjà augmenté depuis lors dans un hôpital et depuis lors. Les autres ont connu une forte augmentation de l’incidence entre mars et juin. Tous les hôpitaux ont porté attention aux mesures existantes de contrôle des infections ou ont introduit de nouvelles mesures telles que l’isolement des patients dans les chambres privées ou les soins infirmiers, l’augmentation du nettoyage et de la désinfection à l’hypochlorite, et un conseil pour restreindre la l’utilisation de certains antibiotiques principalement fluoroquinolones des hôpitaux avec des flambées de CDAD dues au ribotype, a également restreint l’utilisation de la clindamycine et des céphalosporines Bien que l’incidence ait diminué, plusieurs hôpitaux ont continué à connaître de nouvelles flambées, bien que souvent moins importantes l’année suivante

Figure Vue largeTéléchargement de diapositive Installations de soins de santé avec éclosions n =; étoiles et cas sporadiques n =; cercles clairs de la maladie associée à Clostridium difficile due au ribotype Cercles noirs, cas sporadiques antérieurs n = qui ont été trouvés dans des échantillons obtenus avant février Figure Vue largeTéléchargement diapositive Installations de soins de santé avec éclosions n =; étoiles et cas sporadiques n =; cercles noirs de la maladie associée au Clostridium difficile due au ribotype Cercles noirs, cas sporadiques antérieurs n = trouvés dans les échantillons prélevés avant février À partir de l’automne, des établissements supplémentaires ont détecté le ribotype figure A Cependant, seuls les hôpitaux ont confirmé que la présence du ribotype était concomitante avec une augmentation de l’incidence de la DACD, qui n’atteignait pas les niveaux élevés observés dans les hôpitaux déjà affectés, probablement en raison d’une sensibilisation accrue. En fin de compte, l’incidence dans la plupart des hôpitaux avait diminué aux niveaux pré- a été trouvé, les hôpitaux ont connu des cas isolés de ribotype avant le début de la période de surveillance, tous dans une souche provenant d’un hôpital qui a également connu une éclosion de ribotype durant la période de surveillance a été rétrospectivement caractérisée comme étant un ribotype; il s’agit de la première souche connue du ribotype C difficile aux Pays-Bas Actuellement, les établissements ont connu des ribotypes. Au total,% des hôpitaux ont été touchés puisque la figure B représente le nombre mensuel de patients atteints de CDAD. un autre pic est survenu entre janvier et avril. Les échantillons de février à mai provenaient de patients soupçonnés d’être infectés par le ribotype et ont été testés rétrospectivement après la reconnaissance du premier foyer en juin. Après cette période,% des hôpitaux affectés ont commencé à soumettre tous les échantillons

Figure Vue largeTélécharger diapositiveA, nombre d’établissements de soins de santé n = avec leur premier cas de maladie CDAD associée à Clostridium difficile due au ribotype par mois B, Nombre mensuel de patients atteints de CDAD dus au ribotype versus patients atteints de CDAD dus à d’autres ribotypes calculés à partir des échantillons envoyés au laboratoire de référenceFigure View largeTélécharger la diapositiveA, Nombre d’établissements de soins de santé n = avec leur premier cas de maladie CDAD associée au Clostridium difficile due au ribotype par mois B, Nombre mensuel de patients atteints de CDAD dus au ribotype versus patients atteints de CDAD dus à d’autres ribotypes calculés des échantillons envoyés au laboratoire de référenceCaractérisation moléculaire de chaque première souche de ribotype par installation n = confirmation de la présence de gènes de toxine binaire, de toxine A et de toxine B, ainsi que d’une délétion TcdC -bp Toutes les souches de ribotype étaient de toxinotype III, ErmB négatif, et étaient résistants à l’érythromycine MIC, & lt; mg / L, ciprofloxacine MIC, & lt; mg / L, et moxifloxacine MIC, & lt; mg / L et sensible à la clindamycine CMI, ml / L, CMI de métronidazole, mg / L, CMI de vancomycine, mg / L et CMI de pénicilline, mg / L Dix échantillons aléatoires de chacun des ribotypes non ribotypes également testé Tous les ribotypes et souches étaient résistants à la ciprofloxacine MIC, & lt; mg / L Aucune des souches de ribotype et% des souches de ribotype n’étaient résistantes à la moxifloxacine MIC, & lt; La première souche connue de ribotype était sensible à la ciprofloxacine CMI, mg / L, moxifloxacine CMI, mg / L, CMI clindamycine, mg / L et CMI à l’érythromycine, facteurs mg / LRisk pour la CDAD en raison du ribotype par rapport au CDAD en raison de autres ribotypes de demandes de questionnaires,% ont été complétés et reçus au laboratoire de référence Cinquante% des patients atteints de CDAD pour cause de ribotype et% de patients avec CDAD pour cause d’autres ribotypes soumis questionnaires Des questionnaires ont été reçus des établissements de soins de santé, retournés ⩾% des questionnaires n =, et retournés & lt;% n = Tableau présente les données démographiques et les caractéristiques cliniques des patients Il y avait plus de patientes que de patients masculins dans les deux groupes L’âge moyen était plus élevé chez les patientes infectées par ribotype ce groupe contenait un nombre significativement plus élevé de patients âgés de & lt; années% vs%; OU, ; % CI, –

Tableau View largeTélécharger Données démographiques et facteurs de risque pour les patients atteints de CDAD associée au Clostridium difficile due au ribotype, comparés aux patients atteints de CDAD due aux non-ribotypesTable View largeTélécharger Données démographiques et facteurs de risque pour les patients atteints de CDAD associée au Clostridium difficile due au ribotype , comparativement aux patients atteints de DACD en raison de non-ribotypes Les comorbidités les plus prévalentes étaient la maladie du système respiratoire% vs%; OR brut; % IC, -, néoplasmes, et tableau des maladies cardiovasculaires Aucune de ces différences statistiquement significatives dans l’analyse multivariée Un hôpital a connu une éclosion d’infection due au ribotype sur une salle pulmonaire Lorsque cet hôpital a été exclu de l’analyse, l’association globale entre la maladie du système respiratoire et le ribotype disparu OR; % IC, -CDAD de soins de santé et de la communauté ont été distribués également entre les patients infectés par le ribotype et ceux infectés par des non-ribotypes Les durées moyennes de séjour hospitalier avant le développement de CDAD étaient et jours, respectivement P = non significatif Les groupes ont fait Les hôpitaux où le ribotype a été trouvé, avaient un statut académique avec, et des lits, et étaient des hôpitaux généraux avec des lits. Dans les hôpitaux universitaires, le ribotype représentait% de tous les cas de DACD, alors qu’il représentait% des cas dans les hôpitaux généraux OU ajusté en fonction de l’âge et du sexe; % IC, -L’utilisation générale des antibiotiques était élevée dans les deux groupes de patients, mais significativement plus de patients qui ont été infectés par le ribotype ont été prescrits fluoroquinolones% vs%; OU, ; % CI, – Une fois ajusté pour l’hôpital, l’association est devenue plus forte. En analyse multivariée, la diarrhée avait tendance à être plus sévère chez les patients présentant une DCAD due au ribotype que chez ceux ayant une DCAD due à d’autres ribotypes% vs%; OU, ; % CI, – tableau Lorsqu’il est également ajusté pour l’hôpital, l’association est devenue plus forte et statistiquement significative. % CI, – L’ajustement pour les comorbidités et les antibiotiques n’a pas eu d’effets significatifs Une évolution compliquée de CDAD a été observée chez% des patients avec CDAD due au ribotype, comparé à% des patients avec CDAD dû aux non-ribotypes P = non significatif plus élevé chez les patients infectés par le ribotype% vs%, mais le nombre total de patients était faible

Table View largeTélécharger la sévérité, l’évolution clinique et la récurrence de la maladie chez les patients atteints de CDAD associée à Clostridium difficile due au ribotype, par rapport aux patients atteints de CDAD due à d’autres ribotypesTable View largeDiseaseDisease gravité, l’évolution clinique et la récurrence de la maladie chez les patients CDAD due au ribotype, due au ribotype, comparée aux patients avec CDAD due à d’autres ribotypes Parmi les patients présentant une récurrence, des récurrences% sont survenues chez les patients avec CDAD due au ribotype, et des récidives% sont survenues chez les patients avec CDAD non ribotypique. ,; % CI, – En analyse multivariée, l’association est devenue plus faible OU; % IC, – des patients infectés par le ribotype,% ont récidivé, et% ont eu & lt; récurrence, par rapport à% et% de patients dans le groupe non-ribotype, respectivement OR, et; P = non significatif

Discussion

étude de surveillance des hôpitaux québécois incluant des patients consécutifs atteints de CDAD nosocomiale Comme c’est le cas pour les souches de ribotypes provenant des États-Unis, du Canada et du Royaume-Uni, les souches de ribotype de notre étude appartenaient au toxinotype III; avait des gènes pour la toxine binaire, la toxine A et la toxine B; contenait une suppression de -cp TcdC; ErmB négatif [,,] La résistance aux antimicrobiens aux fluoroquinolones et à l’érythromycine était également similaire. L’inclusion de patients ayant une diarrhée sévère aurait pu entraîner un biais de sélection. Cependant,% des hôpitaux touchés et% de tous les établissements ont soumis tous leurs échantillons. Au total,% de tous les échantillons reçus ont été soumis par ces établissements Bien que le taux de réponse pour les questionnaires était de%, les distributions d’âge et de sexe pour les patients ayant soumis un questionnaire étaient similaires à celles des patients n’ayant pas soumis de questionnaire. ont reçu un nombre comparable de questionnaires de patients infectés par le ribotype% et de patients infectés par le non ribotype%, permettant une comparaison entre les groupes. Les établissements qui ont soumis des échantillons ne connaissaient pas le résultat du typage à l’avance. L’utilisation préalable des fluoroquinolones a été notée chez les patients, dont% avaient utilisé la ciprofloxa Pour les autres patients, la classe de médicaments a été fournie, mais pas la fluoroquinolone spécifique. Aux Pays-Bas, la gatifloxacine n’a pas encore été officiellement approuvée par les autorités, et la moxifloxacine est rare . augmentation de l’utilisation pré-épidémique des fluoroquinolones dans les hôpitaux hospitaliers A-D; Le taux d’utilisation a augmenté à partir de doses quotidiennes définies par patient-jours une augmentation de% dans l’hôpital A, à des doses quotidiennes définies par patient-jours un% d’augmentation dans l’hôpital B, à des doses quotidiennes définies par patient-jour De nombreuses études ont conclu que l’exposition aux fluoroquinolones est un facteur de risque majeur de développement de la DACD due aux souches de ribotype [, -] Par contraste, nous avons comparé des patients infectés par le ribotype avec des patients infectés par des non-ribotypes, et nous avons trouvé que le ribotype était plus fréquemment associé à l’utilisation antérieure de fluoroquinolone que les non-ribotypes. peut être un niveau plus élevé de résistance aux fluoroquinolones dans le ribotype qui est probablement associé à une seule mutation de transition dans le gyrA Nous avons constaté que le non-ribot le plus fréquemment circulant les ribotypes de ypes et étaient tous résistants à la ciprofloxacine, mais ils montraient moins fréquemment une résistance à la moxifloxacine. Il est intéressant de noter que la première souche de ribotype sporadique connue était sensible aux fluoroquinolones, à la clindamycine et à l’érythromycine. les lits étaient associés à la présence de ribotype Aux Pays-Bas, tous les hôpitaux avec ribotype avaient & lt; Il est intéressant de noter que les hôpitaux non universitaires présentaient une proportion significativement plus élevée de patients atteints de CDAD due au ribotype que les hôpitaux universitaires. Cette différence peut être due au fait que les hôpitaux universitaires ont moins de patients par salle et une séparation plus forte entre les différentes spécialités. Bien que les différences ne soient pas statistiquement significatives, les patients infectés par le ribotype présentaient des taux de mortalité et de récurrence imputables plus élevés, respectivement% et%, que les patients infectés par des non-ribotypes% et %, respectivement Le taux de mortalité attribuable aux patients infectés par le ribotype est inférieur aux taux de mortalité attribuables aux États-Unis et au Canada [,,] mais concorde avec les données de la plus récente étude de surveillance effectuée au Québec, Canada% [ ] Cela peut être expliqué Une récurrence accrue du ribotype a été associée à l’âge du patient, à la durée de l’hospitalisation après l’apparition de la DACD et au traitement par le métronidazole au lieu de la vancomycine Nous n’avons pas été informés du traitement et de la durée de l’hospitalisation. Dans notre étude, ces associations n’ont pas pu être étudiées. Un pourcentage élevé de cas de MACD d’apparition communautaire ont été observés chez des patients infectés par le ribotype% et chez ceux infectés par des non-ribotypes. Parce que nous connaissions des hospitalisations antérieures pour seulement quelques patients, nous étaient en grande partie incapables de déterminer s’il existait une association de soins de santé ou communautaire Ces définitions épidémiologiques récemment proposées sont importantes, car une CDAD sévère a également été décrite dans des populations de la communauté auparavant considérées à faible risque

Remerciements

Nous remercions le Centre Roel Coutinho pour le contrôle des maladies infectieuses; Bilthoven, Pays-Bas pour son soutien continu et ses conseils utilesFinancière Pays-Bas Organisation pour la recherche scientifique Conflits d’intérêts potentiels EJK a été invité comme conférencier pour Genzyme et Optimer Pharmaceuticals Tous les autres auteurs: no conflicts