Résultat d’une infection de prothèse streptococcique sensible à la pénicilline traitée avec débridement et maintien de la prothèse

Débridement avec rétention de la prothèse était la modalité de traitement initial pour les cas d’infection de l’articulation prothétique streptococcique pénicilline qui est survenue chez les patients qui se sont présentés à la Mayo Clinic Rochester, Minnesota – Tous les cas d’infection articulaire prothétique a eu lieu & lt; jours après l’implantation de la prothèse, qui était bien fixée au moment du débridement La durée médiane des symptômes avant le débridement était de plusieurs jours, – jours L’échec du traitement défini comme une rechute de l’infection avec le microorganisme original est survenu en% pendant un suivi médian Le risque cumulatif de rechute était de%% intervalle de confiance,% -% Rechute de l’infection de l’articulation prothétique due aux streptocoques sensibles à la pénicilline après débridement et rétention de la prothèse est rare Pour les patients qui se présentent avec un puits -une prothèse fixe et une courte durée des symptômes, le débridement avec rétention semble être une modalité de traitement efficace

Infection articulaire prothétique La PJI est une complication rare de l’arthroplastie totale des articulations, survenant dans% -% des cas . Il s’agit d’une conséquence grave de l’arthroplastie qui entraîne douleur, handicap et, rarement, perte de membre et de vie. Les modalités de traitement chirurgical utilisées pour traiter les PJI comprennent l’arthroplastie de résection, les procédures de réimplantation en stades, l’arthrodèse, l’amputation et le débridement avec maintien de la prothèse. Les données disponibles suggèrent que le retrait de la prothèse avec -stage la réimplantation est associée à la probabilité la plus élevée d’éradication de PJI et de maintien de la fonction du membre Cependant, cette approche peut entraîner de multiples interventions chirurgicales, une immobilité prolongée et une exposition prolongée aux antibiotiques, avec les complications et dépenses potentielles la rétention de la prothèse peut sauver certaines prothèses, en particulier si l’infection est fulminante, si l’infection Dans l’ensemble, les résultats ont été décevants, avec une augmentation de l’incidence des échecs thérapeutiques associés aux caractéristiques de l’hôte, à l’agent pathogène et aux thérapies médicales et chirurgicales. used Des études antérieures ont suggéré un meilleur résultat pour PJI streptococcique sensible à la pénicilline traitée avec débridement et antibiothérapie par rapport à PJI en raison d’autres organismes Le petit nombre de PJI streptococciques rapportés dans ces articles limite l’interprétation de ces résultats. , le but de cette étude était de déterminer les résultats de la PJI streptococcique sensible à la pénicilline traitée par débridement et rétention de la prothèse

Patients, matériaux et méthodes

Conception de l’étude Dans cette étude de cohorte rétrospective, les thérapies médicales et chirurgicales n’étaient pas standardisées Les décisions thérapeutiques ont été prises par les médecins traitants Tous les patients ont été observés depuis la date du débridement initial jusqu’à la perte de suivi, la mort, l’échec manifeste du traitement, la réinfection ou l’extraction de la prothèse. La population étudiée était composée de patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou une arthroplastie totale du genou, qui ont développé une PJI avec des streptocoques α-hémolytiques ou des streptocoques du groupe viridans et qui ont subi une rétention de débridement et de prothèse à la Mayo Clinic Rochester, MN Pendant la période de – Les cas ont été identifiés avec l’utilisation du registre total de la Mayo Clinic , l’index diagnostique de la Mayo Clinic , et les données du laboratoire de microbiologie de la Mayo ClinicDefinitions PJI dues aux organismes streptococciques ont été définies par l’isolement des streptocoques de ⩾ résultats positifs de cultures d’aspiration articulaire ou intraoperati ou une telle culture positive plus ⩾ des suivants: purulence entourant la prothèse au moment de la chirurgie, inflammation aiguë compatible avec une infection à l’examen histopathologique, ou un sinus cutané communiquant avec la prothèse « échec du traitement » a été défini comme l’occurrence de PJI due au même microorganisme isolé au moment du débridement original PJI dû à un microorganisme autre que les streptocoques d’origine qui s’est produit après l’achèvement de la thérapie antimicrobienne administrée par voie intraveineuse a été considéré comme « réinfection » Facteurs de risque d’échec du traitement facteurs de risque potentiels d’échec du traitement: le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde était basé sur les critères révisés pour la polyarthrite rhumatoïde , l’utilisation de stéroïdes ⩾ mg de prednisone par jour au moment du débridement ou le traitement par prednisone à toute posologie pour & gt; mois dans l’année précédant le diagnostic de PJI, évidence d’un descellement prothétique défini comme présence de radiolucations prothétiques sur des radiographies obtenues avant débridement ou évidences peropératoires d’une prothèse lâche au moment du débridement, durée du traitement antimicrobien administré par voie intraveineuse durée d’un traitement antimicrobien efficace à partir de la date du débridement initial, le type de traitement antimicrobien reçu a été considéré comme l’élément majeur du traitement s’il était administré pendant ⩾% de la durée du traitement antimicrobien administré par voie intraveineuse et à long terme, traitement antimicrobien administré par voie orale défini comme thérapie antimicrobienne administrée par voie orale de durée indéfinie après l’achèvement de la thérapie antimicrobienne administrée par voie intraveineuse; les patients étaient considérés comme recevant un traitement immunosuppresseur à long terme s’ils recevaient des antibiotiques antimicrobiens oraux efficaces à la date de la dernière visite de suivi ou du décès Analyse statistique La probabilité cumulée d’échec du traitement a été estimée par la méthode de survie de Kaplan-Meier Les données ont été analysées en utilisant le test exact de Fisher et le test de la somme des rangs de Wilcoxon

Résultats

Population étudiée Un total d’épisodes de PJI streptococciques ont été diagnostiqués dans notre établissement au cours de la période étudiée. Plusieurs de ces épisodes sont survenus chez des patients ayant subi une arthroplastie de la hanche ou une arthroplastie totale de genou (TKA PJIs et THA PJIs). L’âge médian des patients était de plusieurs années, – ans Deux patients avaient une polyarthrite rhumatoïde, avaient une tumeur maligne et avaient un diabète sucré Aucun patient était connu pour être infecté par le VIH ou pour avoir utilisé des stéroïdes avant la présentation La durée médiane des symptômes avant le débridement était de plusieurs jours, – jours La fièvre définie comme une température buccale de & gt; ° C enregistrée à plusieurs reprises était présente durant les PJI% de l’infection a été postulée pour les PJI; des cas d’infection cutanée, d’infection des voies respiratoires supérieures, de cas d’infection des voies urinaires, de plaies buccales, de gaine inguinale infectée lors d’une angioplastie coronarienne transluminale percutanée, d’un précédent cas de PTH et d’injection antérieure de stéroïdes pour soulagement de la douleur. % des infections avaient une bactériémie documentée due au même organisme qui causait PJI au moment de la présentationUn des cas d’infection streptococcique de groupe viridans répondait aux critères de Duke pour une endocardite infectieuse possible Aucun patient n’avait de source d’infection dentaire identifiée dans le dossier médical comme source de constatations microbiologiques PJI% étaient dues aux streptocoques du groupe G,% étaient dues aux streptocoques du groupe B,% étaient dues aux streptocoques du groupe viridans, et% étaient dues aux streptocoques du groupe A. Les données de sensibilité in vitro n’ont pas été obtenues pour les PJI aux streptocoques du groupe A et à chacun des cas dus aux streptocoques du groupe B et au streptocoque du groupe G Deux des streptocoques du groupe des viridans présentaient des points de cassure de la pénicilline de ⩽ μg / mL et μg / mL, qui, au moment du traitement, ont été jugés sensibles par notre laboratoire de microbiologie et les directives NCCLS Traitement chirurgical Toutes les prothèses ont été cimentées Aucune des prothèses n’était lâche au moment de la présentation L’âge de la prothèse médiane était de quelques années, cinq ans Cinq patients ayant subi une irrigation et un débridement de leurs prothèses infectées avaient subi une arthroplastie de reprise antérieure Aucun des patients n’a développé de sinus cutané Les patients ont subi une médiane de gamme de débridement chirurgical, – Trois des cas de PTG PJI ont été traités avec débridement arthroscopique; le reste des procédures étaient des arthrotomies ouvertes Dans les cas%, la purulence a été notée pendant la chirurgie Pour les prothèses prothèses PTT et prothèses THA, l’échange de doublure polyéthylène a été réalisée en plus du débridement Traitement médical La durée médiane du traitement antimicrobien intraveineux efficace était de cas, la pénicilline ou l’ampicilline était la principale thérapie antibiotique; la principale antibiothérapie était la ceftriaxone pour les cas% et la céfazoline pour les cas% Huit patients% des cas ont reçu un traitement antimicrobien oral à long terme amoxicilline [mg bid] dans le cas, pénicilline VK [mg bid] dans les cas, céphalexine [mg tid] dans le cas , céphalexine [mg bid] dans les cas, et céphalexine [mg qid] dans le cas Aucun effet secondaire significatif associé aux antimicrobiens hypersensibilité, hépatotoxicité, néphrotoxicité, ototoxicité ou colite à Clostridium difficile ont été enregistrés dans les dossiers médicaux pendant que les patients recevaient un traitement antimicrobien. , aucune rechute de PJI survenue pendant une période de suivi médiane de plusieurs années, – ans Deux PJI streptococciques du groupe B récidivées et des mois après le débridement Aucun patient recevant un traitement antimicrobien à long terme au moment de la rechute. de la prothèse, chacun avec Staphylococcus aureus et Citrobacter diversus et des années après avoir subi un débridement initial PJI reptococcique Ces réinfections ne semblent pas être liées à la chirurgie initiale

Table View largeTable slideTable Détails des cas d’infection à prothèse streptococcique sensible à la pénicilline traitée avec débridement et rétention de la prothèseTable View largeTableau à téléchargerTable Détails des cas d’infection à prothèse streptococcique sensible à la pénicilline traitée par débridement et rétention de la prothèseAnalyse statistique Dans cette étude, le taux global de survie sans rechute de PJI streptococcique était de% IC,% -% Le risque global de rechute était de% IC,% -% Compte tenu du petit nombre de rechutes, il n’était pas possible d’effectuer une analyse multivariée Déterminer les facteurs de risque de récidive survenant dans l’année suivant le débridement Sexe du patient, nombre d’arthroplasties antérieures, âge de la prothèse, polyarthrite rhumatoïde, utilisation de stéroïdes, descellement de prothèse, présence d’un tractus sinusal, durée du traitement antimicrobien, durée médiane du débridement et réception de traitement immunosuppresseur à long terme n’ont pas été trouvés facteurs de risque stériquement significatifs sur l’analyse univariée Les risques associés à l’âge du patient et la localisation des articulations ont approché la signification statistique P = et P =, respectivement

Discussion

Dans cette étude, le taux global de survie sans rechute de PJI streptococcique était de% IC%,% -%. Ce résultat est cohérent avec les rapports de chercheurs antérieurs qui, traités avec débridement et rétention de la prothèse, ont montré que les PJI dus aux streptocoques Burger et al ont rapporté que les PJI dus aux organismes streptococciques étaient plus «sensibles au débridement» que les PJI à cause de S aureus ou des staphylocoques à coagulase négative Schoifet et Morrey ont rapporté un traitement amélioré. taux de réussite de l’irrigation et du débridement avec récupération de la prothèse lorsque le PJI était dû à un microorganisme Gram positif sensible à la pénicilline Le taux de succès de notre étude peut être attribuable aux facteurs hôte et pathogène. En Brause a avancé des critères qu’il croyait critique pour le succès du traitement lors de la tentative de sauvetage d’une prothèse infectée. Il s’agit notamment d’une infection par un agent pathogène relativement avirulent qui est sensible à la prothèse orale. antibiotiques absorbés, que le patient peut tolérer à vie, et la présence d’une prothèse bien installée. Dans Burger et al ont suggéré des critères similaires et ont inclus les critères supplémentaires d’une durée courte & lt; semaines de symptômes avant le débridement initial et l’absence de tractus sinusal ou de drainage postopératoire prolongé Plus récemment, Tattevin et al ont rapporté qu’un court intervalle de ⩽ jours entre l’apparition des symptômes et le débridement de l’articulation prothétique infectée était significativement corrélé avec un résultat positif. Fisman et al ont déclaré que le débridement et la rétention sont une stratégie raisonnable pour le traitement des personnes âgées souffrant d’une infection staphylococcique ou streptococcique et d’une prothèse bien fixée; encore une fois, ceci est en accord avec les résultats de notre étude. Toutes les prothèses de cette étude étaient bien placées et la durée médiane des symptômes avant le débridement était de quelques jours. Par ailleurs, aucun des cas n’est survenu quelques jours après l’implantation de la prothèse. précédemment identifié comme critique au succès lorsque cette modalité de traitement est utilisée Étant donné que seuls les patients avaient un échec thérapeutique, il n’était pas possible d’effectuer une analyse multivariée pour identifier les facteurs prédictifs de rechute déficit immunitaire. La survenue d’une rechute de l’infection dans les cas de THA PJI peut refléter la difficulté technique des prothèses de hanche complètement débridées, par rapport aux prothèses de genou Le risque accru pour les patients âgés de & lt; les années reflètent probablement la position commune; Nous ne pouvons pas expliquer pourquoi les seules rechutes sont survenues dans les articulations infectées par des streptocoques du groupe B. Les données disponibles des études rétrospectives des PJI THA ou TKA suggèrent que l’enlèvement de la prothèse avec retard de réimplantation offre la plus grande probabilité d’éradication de l’infection; Les taux de réussite du traitement rapportés sont de% -% [,,] Une revue précédente de cette institution de S aureus PJI traitée avec débridement et rétention de la prothèse a démontré une probabilité d’échec du traitement de% Dans cette étude, l’analyse multivariée a démontré que la durée des symptômes était un prédicteur indépendant du résultat; les patients qui présentaient des symptômes pour & lt; Une étude randomisée, contrôlée contre placebo et en double aveugle, évaluant le rôle de la rifampicine dans les infections liées aux implants orthopédiques, a également noté qu’une courte durée – des jours de symptômes était essentielle au succès du traitement de sauvetage. L’administration à long terme d’un traitement antimicrobien administré par voie orale n’a pas semblé affecter les résultats de notre étude, un facteur également noté pour PJI due à S aureus Ceci peut refléter la courte durée des symptômes avant le débridement et la durée prolongée d’administration intraveineuse d’antimicrobiens pour un organisme extrêmement sensible Nous ne recommandons pas de suspendre le traitement à long terme dans certains cas sur la base de ces données, étant donné la petite taille de l’échantillon. Cette étude est, à notre connaissance, la plus grande étude rétrospective de cohorte spécifique. date de PJI streptococcique sensible à la pénicilline traitée avec débridement et rétention de la prothèse Conjointement avec l’étude de Bra ndt et al , notre étude souligne le rôle critique que jouent les microorganismes spécifiques dans le succès du débridement avec rétention de la prothèse comme modalité de traitement. En conclusion, cette étude suggère un débridement rapide d’une prothèse bien assise lorsqu’elle est infectée par une pénicilline Le nombre limité d’échecs thérapeutiques n’a pas permis d’identifier les facteurs de risque de rechute de l’infection Il s’agit d’une étude rétrospective, et les résultats doivent être confirmés par des études prospectives