Thérapie préventive pour les contacts des enfants de la tuberculose multirésistante: une étude de cohorte prospective

Contexte Les preuves sont limitées pour guider la prise en charge des enfants exposés à la tuberculose multirésistante aux médicaments multirésistants. Nous visions à étudier la tolérabilité et la toxicité d’un schéma thérapeutique préventif standard administré aux enfants exposés à la tuberculose MDR infectieuse et à explorer les facteurs de risque. étude de cohorte dans le Western Cape, Afrique du Sud, enfants & lt; ans ou le virus de l’immunodéficience humaine les enfants séropositifs âgés de & lt; Les enfants ont été mis sous traitement préventif selon les recommandations locales: ofloxacine, éthambutol et isoniazide à forte dose pendant des mois. Des mesures standardisées d’observance et des effets indésirables ont été observés. enregistré; Cent quatre-vingt-six enfants ont été inclus, avec un âge médian de mois intervalle interquartile, – mois d’enfants testés pour le VIH,% étaient positifs L’adhésion était bonne chez% enfants Seulement% enfants événements indésirables de grade évolué Un enfant est décédé et% ont contracté une tuberculose incidente pendant les années-patient du temps d’observation. Les facteurs associés à un mauvais résultat étaient l’âge et l’âge; rapport de taux d’année [RR],; % intervalle de confiance [CI], -; P =, statut VIH positif RR,; % CI, -; P =, exposition à plusieurs cas sources RR,; % CI, -; P = et mauvaise adhérence RR; % CI, -; P = Conclusions Ce traitement prophylactique a été bien toléré et peu d’enfants ont contracté la tuberculose ou sont décédés s’ils suivaient un traitement. La fourniture d’un traitement préventif aux enfants vulnérables après une exposition à la tuberculose multirésistante doit être envisagée.

tuberculose, enfant, pédiatrique, pharmacorésistante, traitement préventifPour les enfants qui développent la tuberculose, ils doivent d’abord être exposés à un patient source de tuberculose infectieuse, puis être infectés et enfin progresser vers la maladie Ceux qui courent le plus grand risque de progresser sont de jeunes enfants âgés de & lt; ans et ceux infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH Si les enfants atteints d’une infection à Mycobacterium tuberculosis reçoivent un traitement efficace pour prévenir la progression de la maladie, de nombreux enfants seront épargnés par la tuberculose. éviter les traitements prolongés, désagréables et potentiellement coûteux associés à des événements indésirables. Cela a également des implications pour la communauté car les enfants constituent un réservoir pour les maladies futures, avec la propagation de l’épidémie par les enfants qui développent une tuberculose infectieuse. pour la tuberculose ont été réalisées & gt; Il a été démontré que l’isoniazide réduisait le risque de progression de l’infection à la maladie chez les enfants séropositifs et séronégatifs après une exposition à la tuberculose pharmacosensible La majorité des agences internationales et des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose fournir des enfants & lt; ans et tous les enfants séropositifs atteints d’isoniazide par jour pendant des mois après exposition à un cas infectieux de tuberculose pharmacosensible La tuberculose multirésistante aux médicaments multirésistants est causée par M. tuberculosis résistant à au moins la rifampine et l’isoniazide Après exposition à un patient source Avec la tuberculose multirésistante, on ne sait pas comment les enfants doivent être pris en charge Bien que la concordance entre les cas sources présumés et les contacts enfants ne soit pas complète, de nombreux cliniciens sont mal à l’aise de traiter un enfant exposé à un isoniazide MDR. Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies ont identifié la nécessité d’un essai de thérapie préventive pour les contacts de la tuberculose MDR en Depuis lors, de nombreux organismes internationaux et des experts ont également recommandé que l’enquête de MDR le traitement préventif de la tuberculose devrait être une priorité mondiale en matière de santé publique y [, -] Cependant, aucun essai n’a été mené à ce jour. Une des principales préoccupations concernant la fourniture d’un traitement préventif chez les enfants utilisant des médicaments autres que l’isoniazide est la toxicité potentielle chez les enfants en bonne santé. En revanche, ce rapport risque / bénéfice est altéré lors de l’utilisation d’un traitement préventif potentiellement toxique chez les enfants qui sont actuellement en bonne santé mais risquent de développer une maladie future. Une attention particulière a été portée à l’utilisation des fluoroquinolones chez les enfants, Les données publiées sur l’efficacité, la tolérabilité et la toxicité des schémas thérapeutiques préventifs administrés aux enfants exposés à la tuberculose multirésistante sont limitées. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que cas prévalents de tuberculose MDR dans Un précédent contact tuberculose MDR L’étude suggère que, dans un contexte de forte prévalence de la tuberculose, il existe des contacts presque par enfant pour chaque patient adulte atteint de tuberculose . Jusqu’à un million d’enfants pourraient donc être exposés à la tuberculose multirésistante chaque année, dont beaucoup, en l’absence Si les résultats du traitement de la tuberculose multirésistante sont bons avec un traitement personnalisé individualisé chez l’enfant, le traitement chez l’enfant est complexe, long et associé à des événements indésirables significatifs . La tuberculose multirésistante est coûteuse à traiter et nécessite souvent une hospitalisation prolongée Nous avons donc cherché à étudier la tolérabilité et la toxicité d’un schéma de traitement préventif standard de la tuberculose multirésistante. donné aux enfants après une exposition documentée à des adultes atteints de tuberculose multirésistante, et déterminer combien d’enfants développent de mauvais résultats

Méthodes

Réglage

Parmi les enfants atteints de tuberculose confirmée par la culture à l’hôpital régional de référence pour la tuberculose pharmacorésistante pédiatrique, l’hôpital Tygerberg Children’s Hospital,% présentait une tuberculose multirésistante pendant – Enfants exposés à une personne atteinte d’un cas contagieux de tuberculose multirésistante sont régulièrement orientés vers une clinique spécialisée en tuberculose pharmacorésistante pédiatrique à TCH ou vers des cliniques communautaires de proximité desservies par un spécialiste de cet hôpital

Norme de soins

Suite à l’exclusion de la maladie tuberculeuse à travers l’histoire, l’examen clinique et la radiologie thoracique simple avec culture mycobactérienne en présence de symptômes ou d’une radiographie thoracique anormale, les enfants qui étaient & lt; séropositifs ou de tuberculose à MDR pulmonaire positive pour la culture, recevaient systématiquement un traitement préventif contre la tuberculose multirésistante, quel que soit le résultat du test cutané à la tuberculine, conformément aux directives provinciales. l’exposition a été définie comme vivant avec ou ayant une interaction quotidienne régulière avec le patient source de tuberculose MDR Si le patient source avait une tuberculose multirésistante avec susceptibilité aux fluoroquinolones, l’enfant a reçu de l’ofloxacine – mg / kg par jour; la seule fluoroquinolone disponible pour les enfants à l’époque, l’éthambutol – mg / kg par jour et l’isoniazide – mg / kg par jour pendant des mois. Les enfants ont été évalués régulièrement au TCH ou dans les sites communautaires de proximité, au moyen d’évaluations cliniques et thoraciques. Des tests de dépistage du VIH ont été offerts à tous les contacts antituberculeux après un consentement éclairé du parent ou du tuteur légal, avec l’assentiment de la Commission de la lutte antituberculeuse locale, tous les jours, toutes les semaines ou tous les mois. enfant, le cas échéant Un test immuno-enzymatique a été utilisé chez les enfants âgés de & gt; La thérapie antirétrovirale combinée a été systématiquement instaurée chez tous les enfants séropositifs à la suite d’une évaluation appropriée. Le personnel de la clinique de la tuberculose a achevé la thérapie antirétrovirale combinée en injectant des unités de tuberculine dérivées de protéines intradermiques RT, Statens Serum Institut, avec lecture des résultats. heures – heures; une induration de ≥ mm ou ≥ mm si le VIH était considéré comme positif

Population étudiée et admissibilité

Tous les enfants évalués à la RTC ou dans les cliniques communautaires étaient éligibles s’ils avaient été en contact significatif avec un patient porteur d’un cas infectieux de «patient source» de tuberculose pulmonaire multirésistante au cours des mois précédents et si le test de sensibilité de l’isolat du patient source Les enfants ont été recrutés après avoir commencé un traitement préventif de mai à avril. Les enfants ont été recrutés sur consentement écrit de leur soignant avec l’accord de l’enfant, le cas échéant. L’étude a été approuvée par l’Université de Stellenbosch et la London School of Hygiene and Tropical Comités d’éthique en médecine

Collecte de données

À l’entrevue initiale, après le dépistage de la tuberculose, des données sur les caractéristiques démographiques et cliniques ont été recueillies lors des visites de suivi, après l’évaluation clinique. Par ailleurs, au cours de la première moitié de l’année, les enfants ont été suivis et rappelés à la clinique ou à leur clinique locale ou chez eux par l’équipe d’étude. cela n’a pas été possible, les cliniques locales et les familles ont été contactées pour confirmer que l’enfant était cliniquement bien et prenait du poids. La date de cette dernière interaction a été enregistrée. Le temps de suivi pour les enfants était donc de quelques mois et jusqu’à plusieurs mois. Chez certains enfants, l’observance était mesurée à chaque visite d’étude. Le premier était un rappel d’un jour et le deuxième un jour d’analyse visuelle. score de score Chacune de ces mesures a été mise à l’échelle pour obtenir un score sur les scores obtenus à partir des deux mesures de chaque visite pour déterminer un «score» total pour toute la période de traitement Si cela était & gt;% d’un maximum possible Les cliniques locales ont également été contactées pour vérifier l’absorption des médicaments. En cas de divergence, l’observance a été signalée comme étant médiocre Les événements indésirables aux médicaments ont été catégorisés à l’aide de l’Institut national des allergies et des infections. Division des maladies microbiologiques et infectieuses Système DMID Tableau Comme l’arthralgie n’est pas catégorisée dans cette classification, nous avons attribué des grades conformes à la classification DMID Si la coagulation était suffisante, la toxicité visuelle a été évaluée avec les diagrammes Ishihara. pour les enfants qui n’ont pas pu être évalués de cette manière Les résultats de l’étude étaient les suivants: bien à la fin de la période d’observation, décès d’un y cause et incidence de la maladie tuberculeuse Des définitions standardisées de la recherche ont été appliquées pour classer la maladie tuberculeuse incidente chez les enfants ; Les cas de tuberculose confirmés et probables étaient considérés comme une tuberculose incidente. Lorsque les patients ont été perdus de vue, leur date de censure a été enregistrée comme dernière interaction avec l’équipe d’étude.

Tableau Classement des effets indésirables observés chez les enfants recevant une tuberculose multirésistante Traitement préventif Événement indésirable Grade Grade Grade Grade Grade Douleurs articulaires, musculaires ou osseuses Aucun événement indésirable Douleur mais aucune interférence avec la fonction ou le mouvement Douleur modérée, affectant la fonction, mais capable d’effectuer une activités Douleur sévère limitant les activités Douleur invalidante: incapable d’effectuer des activités Éruptions cutanées Aucun événement indésirable Petites zones de rougeur / éruption Sécheresse ou érythème disséminé Épluchage humide, ulcères ou urticaire Éruption éruptive étendue, nécrose nécessitant une hospitalisation Peau qui démange Aucun événement indésirable Légère démangeaisons dans les zones localisées Démangeaisons sévères dans les zones localisées Démangeaisons généralisées sur tout le corps Égratignures incontrôlables nécessitant une hospitalisation Maux de tête Aucun événement indésirable Doux: pas besoin de traitement Transitoire / modéré: besoins non narcotiques Traitement sévère: réagit aux narcotiques Douleurs intraitables Dormir / humeur Aucun événement indésirable Anx doux anxiété Anxiété modérée ou problèmes pour s’endormir Anxiété grave, problèmes pour s’endormir ou réveils répétés Psychose, incapacité de dormir pour & gt; heure Léthargie Aucun événement indésirable Activité réduite pour & lt; h Légèrement irritable ou légèrement modéré Très irritable ou léthargique Inconsolable ou obtus Problèmes visuels Aucun événement indésirable Aucun Vision floue ou trouble visuel mineur durable & lt; h Épisodes répétés de trouble ou de troubles visuels qui résolvent Diminution permanente de l’acuité visuelle ou de la déficience de champ Vomissements Aucun épisode d’événement indésirable dans h – épisodes dans h – épisodes de h & gt; épisodes in h ou nécessitant une hospitalisation Diarrhée Aucun événement indésirable Léger changement de la consistance ou de la fréquence des selles selles liquides selles liquides × fréquence normale pour les selles liquides enfant × fréquence normale pour l’enfant Jaunisse Aucun événement indésirable Jaunisse détectable cliniquement: bilirubine – × ULN Ictère manifeste: bilirubine – × ULN ictère sévère: bilirubine – × LSN Hospitalisation: bilirubine & gt; × LSN Perte d’appétit / nausée Aucun événement indésirable Légère: encore bien manger / boire modérément: appétit diminué Sévère: peu d’aliments pris Pas de liquide ou de liquide aliments pris Effet indésirable Grade Grade Grade Note Grade Douleurs articulaires, musculaires ou osseuses Aucun événement indésirable Douleur mais aucune interférence avec la fonction ou le mouvement Douleur modérée, affectant la fonction mais capable de mener des activités normales Douleur sévère limitant les activités Douleur invalidante: incapacité à réaliser des activités Eruptions cutanées Aucun événement indésirable Petites zones de rougeur / éruption Sécheresse ou répandu Éruption cutanée, ulcères ou urticaire Éruption cutanée sévère et généralisée, nécrose nécessitant une hospitalisation Peau qui démange Aucun événement indésirable Légère démangeaison dans les zones localisées Démangeaisons sévères dans les zones localisées Démangeaisons généralisées sur tout le corps Égratignures incontrôlables nécessitant une hospitalisation Maux de tête Aucun événement indésirable Doux: pas besoin de traitement Transitoire / modéré: nécessite un traitement non narcotique Sévère: répond aux narcotiques Douleurs intraitables Dormir / humeur Aucun événement indésirable Anxiété légère Anxiété modérée ou problèmes pour s’endormir Anxiété grave, problèmes pour s’endormir ou réveils répétés Psychose, incapacité de dormir pour & gt; heure Léthargie Aucun événement indésirable Activité réduite pour & lt; h Légèrement irritable ou légèrement modéré Très irritable ou léthargique Inconsolable ou obtus Problèmes visuels Aucun événement indésirable Aucun Vision floue ou trouble visuel mineur durable & lt; h Épisodes répétés de trouble ou de troubles visuels qui résolvent Diminution permanente de l’acuité visuelle ou de la déficience de champ Vomissements Aucun épisode d’événement indésirable dans h – épisodes dans h – épisodes de h & gt; épisodes in h ou nécessitant une hospitalisation Diarrhée Aucun événement indésirable Léger changement de la consistance ou de la fréquence des selles selles liquides selles liquides × fréquence normale pour les selles liquides enfant × fréquence normale pour l’enfant Jaunisse Aucun événement indésirable Jaunisse détectable cliniquement: bilirubine – × ULN Ictère manifeste: bilirubine – × ULN ictère sévère: bilirubine – × LSN Hospitalisation: bilirubine & gt; × LSN Perte d’appétit / nausée Aucun événement indésirable Légère: encore bien manger / boire modérément: appétit diminué Sévère: peu d’aliments pris Pas de liquide ou de liquide nourriture prise Abréviation: LSN, limite supérieure de la normale telle que déterminée par la fourchette de référence pour l’âge de l’enfant et le dosage utiliséVoir Grand

L’analyse des données

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Stata, version StataCorp, College Station, Texas. Une analyse de cohorte a été entreprise pour examiner les facteurs associés aux résultats médiocres. Le temps d’entrée dans la cohorte était la date de recrutement et le temps de sortie. cohorte était la date du décès, le diagnostic de la tuberculose incidente ou la date du dernier contact avec l’équipe d’étude En raison du petit nombre d’événements, une analyse de Poisson précise a été entreprise pour un nombre limité de caractéristiques prédéterminées de l’enfant et de traitement. RR,% d’intervalles de confiance et valeurs de P calculées

RÉSULTATS

Parmi les enfants initialement admissibles, ont été inclus en tant que contacts des patients source de tuberculose MDR Des enfants exclus, ont été amenés par un adulte qui ne pouvait pas fournir un consentement légal; pour les enfants, le consentement n’a pas été donné; étaient des contacts de patients atteints de tuberculose MDR avec une résistance supplémentaire à l’ofloxacine; et dans le reste n =, bien que le patient source ait été déclaré atteint de tuberculose multirésistante lors de l’évaluation initiale, et que l’enfant ait initialement reçu un traitement préventif de la tuberculose multirésistante, l’adulte a ensuite été confirmé résistant seulement à l’isoniazide ou à la rifampine. Tableau, le score z moyen poids-pour-âge était des écarts-types en dessous de la population de référence des enfants testés pour le VIH,% étaient positifs L’adhésion était bonne en% enfants, et seuls les enfants ont été perdus de vue avant des mois

Tableau Caractéristiques de base des enfants exposés à une tuberculose multirésistante Source Patient et placé sous thérapie préventive N = Caractéristique Résultat Age, mois, médiane IQR – Sexe masculin, Non% Ethnicité, Non% Sud-Africain Xhosa de couleur Blanc Autre Poids-pour-âge score z, moyenne SD n = – Z score taille-âge, moyenne SD n = – TST positive, non% n = Preuve de cicatrice BCG, non% n = cas multiples de tuberculose MDR, non% n = VIH positif, Non% n = Sur cART au début du traitement préventif, Non% n = Type de délivrance du médicament, Non% DOT à la clinique DOT par le travailleur de soutien au traitement Fourniture hebdomadaire pour les parents à administrer Fourniture mensuelle pour les parents à administrer Autre caractéristique IQR médian – Sexe masculin, Non% Ethnicité, Non% Sud-Africain Xhosa coloré Blanc Autre Poids-pour-âge z score, SD moyen n = – Heigh score z t-for-age, SD moyen n = – TST positif, n% n = Preuve de cicatrice BCG, n% n = cas de tuberculose multirésistante MDR, n% n = VIH positif, n% n = sur cART au début de traitement préventif, Non% n = Type de délivrance de médicament, Non% DOT à la clinique DOT par le personnel de soutien au traitement Fourniture hebdomadaire pour les parents à administrer Fourniture mensuelle pour les parents à administrer Autres abréviations: BCG, Bacille Calmette Guérin; cART, thérapie antirétrovirale combinée; DOT, thérapie directement observée; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; MDR, multirésistante aux médicaments; SD, écart-type; TST, test cutané à la tuberculineVoir les effets indésirables de grande ampleur sont présentés dans le tableau, avec tous les effets indésirables de grade présentés dans le Tableau des enfants qui ont eu un effet indésirable de grade, ont été associés à un surdosage accidentel d’ofloxacine Aucun événement indésirable n’a nécessité l’arrêt du traitement préventif. résolus sans intervention Les effets indésirables les plus fréquents ou les plus fréquents étaient une perte d’appétit et des nausées [%], des démangeaisons cutanées [%], des troubles du sommeil ou de l’humeur [%] et des éruptions cutanées [%]

Tableau Sommaire de l’effet indésirable cumulatif le plus grave chez les enfants recevant des mois de traitement antituberculeux multirésistant N = Événement indésirable Note Note Niveau Note Grade Total Douleurs articulaires, musculaires ou osseuses Éruption cutanée Démangeaisons Peau Tête / humeur Léthargie Problèmes visuels Vomissements Diarrhée Jaunisse Perte d’appétit / nausée Événement indésirable Niveau Note Niveau Note Niveau Total Douleurs articulaires, musculaires ou osseuses Éruption cutanée Démangeaisons Peau Tête / humeur Léthargie Problèmes visuels Vomissements Diarrhée Jaunisse Perte d’appétit / nausée a Total pas comme certains parents ont déclaré qu’ils ne pouvaient pas déterminer si l’enfant a vécu l’événement indésirable

Tableau Caractéristiques des enfants développant des effets indésirables de grade n = sur la tuberculose multirésistante Thérapie préventive Âge Sexe VIH Statut Manifestations indésirables Détails mo F Négatif Perte d’appétit L’appétit est déclaré comme normal au rendez-vous -mo, au grade -mo et au grade La mère a déclaré qu’une partie de la perte d’appétit pouvait être due à la poussée de dents. La thérapie préventive s’est poursuivie tout au long de la grossesse. Au cours de la consultation, l’enfant a déclaré ne pas dormir en raison d’hallucinations. L’enfant avait reçu des doses de mg d’ofloxacine, mais le personnel de la clinique lui avait donné par inadvertance des doses mg; La mère a signalé une insomnie sévère au rendez-vous, mais a déclaré que le problème avait été évident avant le début de la thérapie préventive. Le traitement préventif s’est poursuivi et le sommeil s’est amélioré. F Insomnie Négative et hallucinations Au – La mère a déclaré que l’enfant avait des hallucinations et des problèmes de sommeil. L’enfant avait reçu des doses d’mg d’ofloxacine, mais des doses inadéquates lui ont été administrées par le personnel de la clinique. Les symptômes ont été résolus au bon dosage. pas dormi du tout L’enfant a été prescrit en mg d’ofloxacine mais administré par inadvertance mg par le personnel de la clinique Symptômes résolus au bon dosage Âge Sexe VIH Statut Manifestations indésirables Détails mo F Négatif Perte d’appétit Appétit déclaré normal au rendez-vous -mo, note au -mo rendez-vous, et note au rendez-vous -mo Mère reporte M Perte d’appétit Négatif Perte d’appétit L’enfant a signalé une perte d’appétit de grade à mo, puis aucune à min mais de grade à mo Une thérapie préventive s’est poursuivie tout au long de l’année. et hallucinations Au rendez-vous -mo, l’enfant a déclaré ne pas dormir en raison d’hallucinations. L’enfant a reçu des doses de mg d’ofloxacine, mais le personnel de la clinique lui a donné par inadvertance des mg; La mère a signalé une insomnie sévère au rendez-vous, mais a déclaré que le problème avait été évident avant le début de la thérapie préventive. Le traitement préventif s’est poursuivi et le sommeil s’est amélioré. F Insomnie Négative et hallucinations Au – La mère a signalé que l’enfant avait des hallucinations et des problèmes de sommeil. L’enfant avait reçu des doses d’mg d’ofloxacine, mais le personnel de la clinique lui avait donné par inadvertance des mg. Les symptômes ont été résolus au bon dosage. ne pas dormir du tout L’enfant a reçu des doses de mg d’ofloxacine, mais celles-ci lui ont été administrées par inadvertance par le personnel de la clinique. Symptômes résolus au bon dosage Abréviations: F, femme; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; M, maleView LargeSur un total de patient-années de temps d’observation, l’enfant est décédé%; Tableau Le taux de résultats médiocres était le résultat% IC, – par patient années de suivi Facteurs associés à un risque accru de mauvais résultats chez les patients Tableau: âge & lt; année RR, [% IC, -], P =, positivité VIH RR, [% CI, -], P =, exposition à plusieurs cas sources RR, [% CI, -], P =, et mauvaise observance RR, [ % CI, -], P =

N = Âge à l’entrée de la cohorte Sexe Résultat du TCT à l’entrée de la cohorte Statut du VIH Source Résultat du cas Délai avant l’observation Détails de l’observation d M Aucun résultat Négatif Cousin de la mère Décédé wks Mauvais Bébé décédé après w dans ce qui semblait être le syndrome de mort subite du nourrisson Aucune dose de traitement préventif donnée Mo M Négative Mère Tuberculose Mo Pauvre tuberculose développée mois après avoir été vu initialement ayant reçu seulement un traitement préventif intermittent mo M mm Positif Mère Tuberculose Mo Pauvre Enfant non traité préventif après le moment où sa mère a été admise à l’hôpital après la fin de la thérapie mo F mm Positive Mère Tuberculose Mo Pauvre Faible adhérence suite à la mort de la mère, qui s’est produite peu après l’évaluation initiale de l’enfant mo F mm Négative Mère Tuberculose tubercule Ulosis après la thérapie préventive, avec une adhérence rapportée bonne F Mo Négative Mère Tuberculose Mo Mauvais Thérapie préventive prescrite mais pas de doses données par les parents Mo M Négative Tante Tuberculose Mo Bon Développé tuberculose mo après l’arrêt du traitement préventif, aurait été Âge à la Cohorte Entrée Sex TST Résultat à l’entrée de la cohorte Statut du VIH Source Résultat du cas Temps écoulé Observance Détails d M Pas de résultat Négatif Cousin de la mère Décédé wks Pauvre Le bébé est mort après wk dans ce qui semblait être un syndrome de mort subite du nourrisson. traitement préventif donné mo M mm Négative Mère Tuberculose Mois Mauvais Tuberculose développée mois après avoir été vu initialement ayant reçu seulement un traitement préventif intermittent mo M mm Positive Mère Tuberculose Mo Pauvre Enfant pas donné de traitement préventif après le moment où sa mère a été hospitalisée après mo de thérapie m o F mm Positive Mère Tuberculose Mo Pauvre Faible adhérence suite à la mort de la mère, qui est survenue peu de temps après l’évaluation initiale de l’enfant. F M Négative Mère Tuberculose Mo Bonne tuberculose après un traitement préventif, avec une adhérence rapportée bonne mm Négative Mère Tuberculose Mo Mauvais Thérapie préventive prescrite mais pas de doses administrées par les parents Mo Mmm Négative Tante Tuberculose Mo Bonne tuberculose après l’arrêt du traitement préventif, qui aurait été administré avec une bonne adhérence Abréviations: F, femme; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; M, mâle; TST, test cutané à la tuberculineView Large

Tableau Évaluation des facteurs de risque de mauvais résultats Décès ou incident tuberculeux chez les enfants exposés à la tuberculose multirésistante et traités par un traitement préventif N = Facteur de risque Nombre d’événements Années d’observation Taux d’incidence avec% IC Événements par py Taux Taux% CI P Valeur Age & gt; mo – – mo – – Sexe Féminin – Masculin – – TST Négatif – Positif – – Cas sources Simple – Multiple – – Statut VIH Négatif – Positif – – Adhérence Bon – … Médiocre – – Type de livraison DOT – … … Autre – … Risque Facteur Nombre d’événements Années d’observation Taux d’incidence avec% CI Evénements par jour Taux Ratio% CI P Valeur Age & gt; mo – – mo – – Sexe Féminin – Masculin – – TST Négatif – Positif – – Cas sources Simple – Multiple – – Statut VIH Négatif – Positif – – Adhérence Bon – … Médiocre – – Type de livraison DOT – … … Autre – … Abréviations : IC, intervalle de confiance; DOT, traitement quotidien observé; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; py, années-personnes; TST, test cutané à la tuberculineView Large

DISCUSSION

des essais ont été réalisés Une étude menée au Cap a examiné des enfants; % des patients traités% ont développé une maladie tuberculeuse comparé au% observé sans traitement Une étude à Rio de Janeiro a suivi les contacts adultes et enfants de la tuberculose multirésistante; Isoniazide Aucun effet protecteur de l’isoniazide Une étude finale à Chuuk, Etats fédérés de Micronésie, a examiné des contacts infectés de tuberculose multirésistante chez l’adulte et l’enfant, administrés sur une période de thérapie développée tuberculose Lignes directrices varient , comme opinion d’expert et pratique publiée [, -] Certaines agences conseillent un suivi attentif seul , certains recommandent l’isoniazide , certains suggèrent des médicaments auxquels l’indice Une étude Delphi d’experts n’a pas réussi à dégager un consensus , et des revues systématiques ont conclu qu’il n’y avait pas assez de preuves pour éclairer l’élaboration de politiques concernant le traitement préventif de la tuberculose multirésistante A rapport du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies suggère que soit une thérapie préventive adaptée avec un suivi étroit En l’absence de meilleures données, le suivi seul est une option acceptable Il s’agit de la plus vaste étude documentant l’effet d’un traitement préventif standard chez les enfants exposés à la tuberculose multirésistante. Cependant, notre étude présentait plusieurs limites. Etant donné qu’il s’agissait d’une étude observationnelle sans groupe témoin, il n’est pas possible de conclure avec certitude que ce régime est efficace. Il est possible que le nombre d’enfants atteints de tuberculose ait pu être similaire. En l’absence d’un traitement préventif, il a été montré que jusqu’à% de M des enfants infectés par la tuberculose & lt; l’isoniazide seul ou même aucun médicament du tout Cependant, les données de préchémothérapie ne supportent pas cet argument. Les chiffres sont en% -% pour les enfants âgés de et entre les années et% pour les enfants âgés de et entre ans Bien que seulement% de notre cohorte était positif au TCT, nous nous attendons toujours à voir un nombre beaucoup plus élevé d’enfants en développement tuberculose si le régime n’était pas efficace De plus, les preuves qu’une mauvaise adhésion au traitement préventif était fortement associée à un mauvais pronostic renforcent l’argument selon lequel ce régime est efficace pour réduire le risque de progression de l’infection à la maladie. statut, conforme aux directives nationales et provinciales La raison en est que le TCT n’est pas un test très sensible pour l’infection à M tuberculosis, en particulier chez le nourrisson, les enfants séropositifs et les enfants souffrant de malnutrition; En outre, dans les situations où le BCG est systématiquement administré à la naissance, comme le nôtre, seuls les enfants positifs au TCT sont inclus. Un certain nombre d’enfants infectés auraient donc été exclus. Si un TCT est négatif au moment de l’évaluation initiale, est une chance que l’enfant ait pu être infecté mais ne peut convertir son test que plus tard Plutôt que d’utiliser un protocole en stance avec tous les enfants commencés en thérapie préventive, qui est ensuite arrêté si un second TST est négatif, la politique locale Nous avons employé ces critères d’entrée opérationnels dans notre étude. On pourrait donc soutenir que certains des enfants de l’étude n’ont pas besoin de traitement. Comme les mycobactéries n’ont été isolées chez aucun des enfants qui ont développé la tuberculose, Nous n’avons pas été en mesure de déterminer si ce traitement préventif entraînait une augmentation des taux de résistance aux fluoroquinolones. Il s’agit d’une préoccupation potentielle qui devrait être évaluée dans le cadre d’études futures. Le suivi de l’étude est la durée du suivi Tous les enfants ont été suivis pendant un minimum de mois avec certains suivis pendant des mois Bien que la grande majorité (%) des enfants qui développent la maladie le font dans les mois suivant l’infection Pour déterminer de manière concluante l’utilité de la thérapie préventive pour les contacts de la tuberculose multirésistante chez les enfants, un essai clinique est justifié, dans lequel les enfants sont assignés de manière aléatoire et aveugle à un traitement polychimiothérapie contenant des fluoroquinolones ou Cependant, jusqu’à ce moment-là, les cliniciens continueront à être confrontés à des enfants exposés à la tuberculose multirésistante. Nous avons démontré que ce traitement était bien toléré et associé à une toxicité limitée. fournir ce traitement préventif entraîne des taux de tuberculose ou de décès rassurants

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Klassina Zimri, Zingiwe Mramba et Ben Marais pour leur aide dans la collecte de données stimulant. Nous remercions également l’équipe de la clinique de Tygerberg Children’s Hospital pour leur aide dans la conduite de l’étude Helen Opperman, Sarah S Faro, Rachel A Salomon, Mary Petersen, Rina Plaatjies, Nadia J. Lackay, Sharen Daniels et Nertisha Newman. Soutien financier Ce travail a été soutenu par un accord de coopération de l’Agence des États-Unis pour le développement international TREAT TB, Accord No GHN-A —- à JAS et HSS, le Sir Halley Stewart Trust à JAS, et la Fondation nationale de recherche de l’Afrique du Sud à HS SDisclaimer Le contenu est de la responsabilité des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues des bailleurs de fondsPotential Conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le ICMJE Formulaire de divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit h ont été divulgués