Une enquête multinationale sur les facteurs de risque d’infection par des entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu chez des patients non hospitalisés

Contexte Les infections à Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu augmentent en fréquence et sont associées à des taux de mortalité élevés. La circulation des BLSE de type CTX-M dans la communauté est particulièrement préoccupante, car elle peut confondre les mesures standard de contrôle des infections. Nous avons analysé les résultats d’études épidémiologiques d’infections causées par des Enterobacteriaceae productrices de BLSE chez des patients non hospitalisés de centres en Europe, en Asie et en Amérique du Nord. Les facteurs de risque d’infection par un organisme producteur de BLSE ont été identifiés par des analyses univariées et multivariées. des isolats spécifiques ont été examinés [%] dont Escherichia coli, [%] étaient des espèces de Klebsiella et [%] étaient des Proteus mirabilis; Les taux de co-résistance à la ciprofloxacine parmi les isolats producteurs de BLSE étaient élevés, mais une variation significative a été observée entre les centres en ce qui concerne les taux de résistance à la gentamicine, à l’amoxicilline-clavulanate et au triméthoprime-sulfaméthoxazole Des facteurs de risque similaires d’infection par un organisme producteur de BLSE ont été observés dans les différents centres participants. Les facteurs de risque significatifs, identifiés par analyse multivariée, étaient l’utilisation récente d’antibiotiques. établissement de soins, hospitalisation récente, âge ⩾ ans et aire de sexe masculin selon la courbe caractéristique du récepteur-opérateur [ROC], Cependant, le pourcentage d’isolats d’isolats producteurs de BLSE a été obtenu auprès de patients sans contact avec les soins de santé récents; L’aire sous la courbe ROC pour le modèle multivarié pour ce groupe de patients était seulement, ce qui indique une valeur prédictive plus faibleConclusions Les entérobactéries productrices de BLSE acquises par la communauté sont maintenant répandues dans le monde, ce qui nécessite une collaboration internationale De nouvelles approches sont nécessaires pour traiter adéquatement des problèmes tels que le traitement empirique pour les infections graves et les infections

La production de β-lactamases à spectre étendu par des bactéries gram-négatives est un problème de santé émergent dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée dans le monde entier. Les BLSE confèrent une résistance contre tous les antibiotiques β-lactamines. Les options de traitement des infections dues à ces micro-organismes multirésistants sont donc limitées et la thérapie empirique initiale est souvent inefficace et associée à une augmentation de la mortalité , une reconnaissance précoce des patients à risque d’infection par des bactéries productrices de BLSE est nécessaire pour orienter le traitement empirique et appliquer des mesures préventives afin de limiter la dissémination de l’infection. Au cours de la dernière décennie, la prévalence des bactéries gram négatives a considérablement augmenté. bactéries qui produisent des β-lactamases de type CTX-M, qui remplacent maintenant TEM et S Les variants HV sont le type le plus commun de BLSE En même temps, Escherichia coli a remplacé les espèces Klebsiella comme espèces prédominantes d’entérobactéries productrices de BLSE dans une grande partie du monde. Les gènes CTX-M proviennent de bactéries environnementales mais ont migré Des plasmides transmissibles, qui ont été liés à la circulation de BLSE dans la communauté E. coli avec des BLSE de type CTX-M ont été isolés chez des animaux domestiques, des produits alimentaires, des eaux usées et des échantillons de selles d’individus sains ; Il n’est donc pas surprenant que les bactéries gram-négatives qui produisent ces BLSE soient de plus en plus impliquées comme causes d’infection communautaire . La propagation mondiale remarquable des β-lactamases CTX-M a atteint des proportions endémiques en Amérique du Sud, au Canada et dans la plupart des pays européens , Asie et Australie Un récent rapport a souligné leur émergence aux États-Unis La stratification des patients en groupes à risque en fonction de la probabilité que leurs bactéries pharmacorésistantes hébergées constituent une stratégie commune de lutte contre l’infection. Les hospitalisations récentes, l’hospitalisation dans un établissement de soins de longue durée ou à moyen terme et l’utilisation récente d’antibiotiques sont des facteurs de risque plus variés, notamment l’âge, le sexe, l’utilisation de médicaments modificateurs de l’acidité gastrique, type de comorbidité et état fonctionnel Ces facteurs de risque s’appliquent généralement même lorsque des infections se manifestent dans la communauté. Cependant, l’émergence de les bactéries productrices de BLSE acquises dans la communauté, notamment les β-lactamases de type CTX-M, chez les patients qui n’ont pas eu de contact récent avec le système de santé peuvent confondre des stratégies fondées sur des facteurs de risque traditionnels. l’infection due aux Enterobacteriaceae productrices de BLSE au moment de l’hospitalisation en Israël ne présentait aucun facteur de risque identifiable La validité de ces observations dans diverses régions géographiques reste inconnue. Nous avons donc cherché à établir une collaboration internationale qui permettrait le partage des données épidémiologiques sur les bactéries productrices de BLSE Nous rapportons ici les résultats d’une méta-synthèse de données sur les infections à BLSE acquises dans la communauté à partir de centres situés en Europe, en Asie et en Amérique du Nord

Méthodes

Une recherche bibliographique a été menée pour identifier les articles publiés rapportant des études épidémiologiques d’infections dues aux bactéries productrices de BLSE chez des patients non hospitalisés. La base de données Medline a été recherchée pour la période – avec les termes «β-lactamase à spectre étendu» et «BLSE» avec les termes «communauté», «non hospitalisé» et «ambulatoire» Les études ont été prises en compte s’il s’agissait d’enquêtes en laboratoire ou en population visant à définir les facteurs de risque d’infection acquise dans la communauté en raison de la production de BLSE. Enterobacteriaceae Les auteurs ont été invités à partager leurs données dans cette collaboration multinationale. Des études individuelles ont été incluses sur la base des données disponibles sur les facteurs de risque pour la production de BLSE. Les auteurs éligibles et désireux de participer à cette étude devaient remplir un questionnaire structuré. Patient de cas ESBL-positif et sujet de contrôle négatif BLSE dans leur da tabase Les éléments du questionnaire comprenaient l’âge des données démographiques au moment de l’inscription à l’étude, le sexe, l’état fonctionnel et la résidence dans un établissement de soins de longue durée ; Score de McCabe ; les états comorbides, la présence de cathéters urinaires ou vasculaires à demeure ou l’alimentation nasogastrique; et toute hospitalisation, séjour dans une unité de soins intensifs, ventilation mécanique, chirurgie, dialyse ou utilisation d’antibiotiques dans les mois précédant l’entrée dans l’étude. L’exposition aux antibiotiques a été analysée séparément pour chaque classe d’antibiotiques et pour toutes les classes d’antibiotiques combinées. Pour tous les isolats de producteurs et de non-producteurs de BLSE, des données ont été recueillies sur la sensibilité à la gentamicine, au triméthoprime-sulfaméthoxazole, à l’amoxicilline-clavulanate et à la ciprofloxacine. Analyse statistique Les données sur les patients et les sujets témoins de tous les centres ont été examinées séparément pour chaque centre et pour tous les centres dans leur ensemble. Toutes les variables ont été examinées par analyse univariée en utilisant le χor Test exact de Fisher, le cas échéant Continu Les variables ont été analysées par le test t de Student Variables avec P & lt; en analyse univariée ont été examinés dans le modèle multivarié en utilisant la régression logistique Un modèle final a été construit en incluant toutes les variables pour lesquelles P & lt; Les variables qui n’ont pas été retenues dans le modèle par cette procédure ont ensuite été testées pour les confondre en les ajoutant une à la fois au modèle et en examinant leur effet sur les coefficients β. Variables qui causent une confusion importante, ie, changement du coefficient β de & gt;% inclus dans le modèle final L’aire sous la courbe ROC caractéristique du récepteur-opérateur a été calculée pour les modèles prédictifs. Tous les tests statistiques ont été effectués. P & lt; a été considéré comme un logiciel SPSS statistiquement significatif, version SPSS, a été utilisé pour des analyses statistiques

Résultats

Nous avons identifié les publications grâce à la recherche documentaire. Parmi celles-ci, il y avait des enquêtes en laboratoire ou en population qui comprenaient suffisamment de données épidémiologiques pour répondre à nos critères d’inclusion [,, -] Les auteurs de ces études ont été capables de fournir des données adéquates. la présente analyse [,,, -] Les caractéristiques des centres participants sont décrites dans le tableau Ils comprenaient des hôpitaux de niveau tertiaire en Espagne [Séville et Barcelone] et en Israël [Tel Aviv] et des réseaux d’établissements médicaux dans les études du Canada Calgary Health Region, France laboratoires privés, et la Turquie géographiquement dispersés centres médicaux Toutes les études ont été menées à travers; La collecte d’isolats a eu lieu pendant, et dans l’étude de France et pendant l’étude de Turquie. Les autres études ont été réalisées pendant la période de

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des centres participant à une enquête épidémiologique sur l’infection par des β-lactamases à spectre élargi Enterobacteriaceae produisant des BLSE chez des patients non hospitalisésTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des centres participant à une enquête épidémiologique sur l’infection à β-lactamase à spectre élargi Enterobacteriaceae produisant des BLSE parmi les patients non hospitalisésTrois études étaient des enquêtes hospitalières qui évaluaient les patients à l’admission à l’hôpital [,,], et les études étaient basées sur la population [,,,] Trois des études suivaient un modèle cas-témoin [,,] Parmi les études portant sur les critères d’inclusion des patients, ainsi que sur les espèces Enterobacteriaceae et le tableau des sites d’infection, un total de ces isolats a été inclus dans les études:% des isolats étaient des E. coli,% étaient des espèces de Klebsiella et % étaient Proteus mirabilis Parmi ces isolats,% étaient des BLSE p les roducers; E coli était l’organisme producteur d’ESBL le plus commun [%] d’isolats producteurs de BLSE La proportion d’isolats producteurs de BLSE était de% pour E coli d’isolats,% pour Klebsiella et de% pour P mirabilis de Facteurs de risque d’infection dus à une entérobactériose productrice de BLSE, identifiée par analyse univariée, dépendance fonctionnelle de tout grade, cathétérisme vésical, score de McCabe, sexe masculin, âge ⩾ ans, admission à l’hôpital d’un établissement de soins de longue durée, présence d’une affection pulmonaire comorbide une maladie, une maladie cérébrovasculaire ou une altération de la fonction rénale, une hospitalisation au cours des mois précédents, l’utilisation de tout antibiotique et l’utilisation d’une table et d’une figure d’un antibiotique céphalosporine.

Vue de la table grandDownloadPredictors de l’infection avec un agent pathogène produisant la β-lactamase à spectre étendu chez les patients infectés par la communauté View largeTélécharger slidePredictors de l’infection avec un agent pathogène produisant la β-lactamase à spectre étendu chez les patients infectés par la communauté

Vue de la figure grandDownload slide Facteurs de risque d’infection dus aux Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu, par centre Cercle, odds ratio pour chaque paire de variables centrales; diamants, odds ratio groupé pour tous les centres analysés pour chaque variable; LTCF, établissement de soins de longue durée; moustaches,% intervalle de confianceFigure View largeTélécharger slideFacteurs de risque d’infection dus aux Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu, par centre Cercle, odds ratio pour chaque paire de variables centrales; diamants, odds ratio groupé pour tous les centres analysés pour chaque variable; LTCF, établissement de soins de longue durée; moustaches,% intervalle de confianceL’analyse multivariée a identifié des variables comme prédicteurs statistiquement significatifs de l’infection due à une Enterobacteriaceae productrice de BLSE: âge ⩾ ans odds ratio [OR],; % intervalle de confiance [IC], -, utilisation récente de tout antibiotique OU,; % CI, -, hospitalisation récente OU,; % CI, -, résidence dans un établissement de soins de longue durée OU; % IC, -, et sexe masculin OU,; % IC, – figure Au total,% des patients n’avaient pas eu récemment, c’est-à-dire au cours des mois précédents d’hospitalisation ou de séjour dans un établissement de soins de longue durée; % de ces patients avaient une infection due à des organismes producteurs de BLSE Ces patients étaient moins susceptibles, comparativement aux patients atteints d’une infection due à une bactérie produisant des BLSE et à un contact de soins de santé récent, d’être des personnes âgées. P & lt ;; avoir un score McCabe de & gt; OU, ; P & lt ;; avoir un cathéter vésical à demeure OU; P =; ou d’avoir une maladie cardiovasculaire OU; P & l ;, insuffisance rénale OU, P =, ou malignité OU, P = Le modèle multivarié d’infection par un organisme producteur de BLSE chez les patients sans contact avec les soins de santé récents comprenait l’âge ⩾ ans, le sexe masculin et l’utilisation récente d’un tableau de céphalosporine. Précision plus faible pour la prédiction de l’infection due à un producteur de BLSE, comparée à un modèle ajusté pour une population incluant des patients avec un contact récent avec les soins de santé. P = pour la comparaison des courbes de ROC.

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Précision diagnostique des modèles prédictifs multivariés d’infection due à un Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu Les courbes ROC caractéristiques des modèles multivariés sont présentées pour les populations de patients Pour l’ensemble des patients de la population étudiée, le modèle multivarié incluait l’âge ⩾ années, sexe masculin, hospitalisation récente, résidence dans un établissement de soins de longue durée et utilisation récente d’antibiotiques; l’aire sous la courbe ROC pour ce modèle était triangulaire. Pour les patients sans contact récent avec des patients, le modèle multivarié incluait l’âge ⩾ ans, le sexe masculin et l’utilisation récente de céphalosporines; L’aire sous la courbe ROC pour ce modèle était des carrés. La précision diagnostique des modèles prédictifs multivariés pour l’infection due à un Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu Les courbes ROC caractéristiques des modèles multivariés sont montrées pour les populations de patients. le modèle multivarié comprenait l’âge de ⩾ ans, le sexe masculin, l’hospitalisation récente, la résidence dans un établissement de soins de longue durée et l’utilisation récente d’antibiotiques; l’aire sous la courbe ROC pour ce modèle était triangulaire. Pour les patients sans contact récent avec des patients, le modèle multivarié incluait l’âge ⩾ ans, le sexe masculin et l’utilisation récente de céphalosporines; L’aire sous la courbe ROC pour ce modèle était des gènes squaresβ-Lactamase L’identification des gènes BLSE a été réalisée pour des isolats de centres La technique impliquait une réaction en chaîne par polymérase Amplification PCR avec des amorces spécifiques pour bla TEM, bla SHV et bla CTX-M et séquençage du produit de PCR Le CTX-M était de loin l’enzyme la plus commune et a été détecté en% des isolats. Les BLSE de type TEM, SHV et OXA ont été trouvées en%,% et% d’isolats, respectivement CTX-M β- les lactamases étaient plus fréquentes chez les E. coli que chez les isolats non E. coli OU; P & lt ;, alors que les BLSE de type TEM étaient plus fréquentes parmi les espèces de Klebsiella OU; P =

Vue de la table Gènes de la glande-Lactamase de grande taille dans des isolats produisant la β-lactamase à spectre étendu signalés par CentersTable View largeTéléchargement des gènes de la glande beta-lactamase dans les isolats produisant la β-lactamase à spectre étendu Rapportés par les centres CentersFour situés en Espagne, en France et en Israël. les gènes bla CTX-M et les différents sous-types de CTX-M prédominant dans chacun de ces pays CTX-M- a été détecté en% d’isolats CTX-M-positifs provenant de Séville, Espagne; CTX-M-toho représentait% de CTX-Ms dans les isolats de Barcelone, Espagne CTX-M- était l’enzyme CTX-M dominante dans les isolats de France [%] de, suivie par CTX-M- et CTX-M- et les isolats, respectivement, alors que les enzymes CTX-M- représentaient% des isolats CTX-M-positifs de Tel-Aviv, Israël table Modèles de susceptibilité aux antibiotiques La co-résistance aux antimicrobiens non-β-lactamines a été examinée dans tous les tableaux. % à%, à l’exception de Barcelone [%] des isolats étaient sensibles à la ciprofloxacine Comparés aux isolats de toutes les autres régions, les isolats producteurs de BLSE de Tel Aviv présentaient une sensibilité accrue à la ciprofloxacine chez les isolats de BLSE. taux de résistance à la gentamicine%; P & l, alors que des taux plus faibles de résistance à la gentamicine ont été observés parmi les isolats de Calgary, Canada%; P & lt ;; France %; P =; et Barcelone, Espagne%; P = Les taux de résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole étaient plus élevés parmi les isolats producteurs de BLSE de Tel-Aviv%; P =, Séville%; P = et France%; P = et étaient plus faibles parmi les isolats de Calgary%; P & lt; Les isolats de Turquie étaient plus susceptibles d’être résistants à l’amoxicilline-clavulanate que les isolats provenant d’autres régions% vs%; P & lt; Comparativement aux isolats qui produisent d’autres BLSE, les isolats qui produisent des β-lactamases de type CTX-M étaient plus susceptibles d’être résistants à la ciprofloxacine% vs%; P & lt; mais moins susceptibles d’être résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole% vs%; & lt;

Vue de la table largeTarque de téléchargementTaux de sensibilité des entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu aux agents antibactériens non β-lactaminesTable Voir grandDownloadTarifs de sensibilité des entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre élargi aux agents antibactériens non β-lactame

Discussion

La résistance aux autres antibiotiques, y compris la gentamicine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et l’amoxicilline-clavulanate, était plus hétérogène La variation géographique de la résistance à ces antibiotiques peut refléter des différences dans les gènes de résistance co-portés comme les enzymes OXA, qui sont des pénicillinases résistantes aux inhibiteurs; Les facteurs de risque d’infection de la communauté par les entérobactéries productrices de BLSE ont inclus les indicateurs de contact avec le système de soins de santé. L’hospitalisation récente, la résidence dans un établissement de soins de longue durée, chirurgie, cathétérisme de la vessie, utilisation récente d’agents antibactériens, performance fonctionnelle médiocre, gravité accrue de la maladie et présence de comorbidités Cinq facteurs de risque prédisaient indépendamment la positivité des BLSE par analyse multivariée: sexe masculin, âge ⩾ ans, utilisation récente d’antibiotiques, Une exception notable a été l’association de la production de BLSE avec le sexe féminin dans l’étude du Canada Plus généralement, différentes études ont montré des associations conflictuelles entre le sexe et le sexe dans les établissements de soins de longue durée. le sexe et l’infection dus à ESBL-pro Ces différences peuvent refléter des différences régionales dans les pratiques de prescription d’antibiotiques liées au sexe, par exemple, l’utilisation d’antibiotiques pour la cystite chez les femmes, ainsi que des questions méthodologiques, telles que la sélection des groupes témoins Le modèle multivarié dérivé de nos données Cependant,% des patients de la population étudiée, y compris% des patients infectés par des bactéries productrices de BLSE, n’ont eu aucun contact récent avec le système de soins de santé. Ces patients représentaient un groupe plus sain que les patients ayant récemment eu un contact avec les soins de santé, comme en témoignent les scores plus faibles de McCabe, moins de comorbidités et moins de cathétérisme vésical. Le modèle multivarié dérivé pour les patients sans contact avec les soins de santé récents de, suggérant que le risque de BLSE chez ce groupe de patients est insuffisamment défini par les modèles de prédiction En outre, compte tenu de la diffusion continue des BLSE dans l’ensemble de la population, la proportion de patients atteints d’une infection à entérobactéries productrices de BLSE qui n’ont pas récemment eu de contact avec les soins de santé augmentera probablement avec le temps. associée à une infection due à des bactéries productrices de BLSE et aux conséquences néfastes du retard d’un traitement approprié , il est clairement nécessaire d’améliorer la valeur prédictive limitée de la surveillance basée sur les facteurs de risque À cette fin, plusieurs méthodes de détection rapide des BLSE Des entérobactéries productrices ont été proposées La détection moléculaire des gènes CTX-M par PCR en temps réel et pyroséquençage a été rapportée mais est actuellement trop coûteuse et techniquement exigeante pour une utilisation en routine. Méthodes plus simples, comme un protocole de détection accélérée des BLSE. des organismes en hémoculture , un test Cica-β chromogène et l’utilisation d’un milieu chromogène sélectif ont également Les études supplémentaires seront nécessaires pour définir le rôle de ces méthodes dans la prise de décision clinique. Notre étude a des limites Comme indiqué, il y avait une hétérogénéité considérable dans la conception de l’étude et les critères d’inclusion dans le tableau des études participantes, et Aucun essai n’a pu être effectué dans un laboratoire central. On pourrait soutenir que l’inclusion d’études hospitalières a biaisé notre enquête vers une population de patients plus malades. En outre, il est difficile de déterminer si tous les isolats sont associés à l’infection. figure Une étude cas-témoin récemment publiée sur l’infection des voies urinaires causée par des E. coli productrices de BLSE chez des patients externes a identifié des facteurs de risque qui ne sont pas significativement altérés par les résultats des études de population ou des études cas-témoins. étaient similaires à ceux observés dans notre étude: âge avancé En résumé, nous avons caractérisé les facteurs de risque d’infection d’origine communautaire causés par les entérobactéries productrices de BLSE dans des centres en Europe, en Asie et en Amérique du Nord. hétérogénéité des études incluses, des facteurs de risque similaires étaient associés au statut de la BLSE dans les différents centres participants La collaboration internationale entre les professionnels de la santé et les décideurs est nécessaire si nous voulons relever le défi des entérobactéries productrices de BLSE acquises par la communauté.

Remerciements

Soutien financier Réseau européen pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux et sa diffusion dans la communauté MOSAR; LSHP-CT– et Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III-FEDER, Réseau espagnol de recherche sur les maladies infectieuses REIPI RD / à JR-B et AP, et Fondo de Investigación Sanitaria à JR-B et APPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits