Une nouvelle opération cardiaque pourrait sauver «des milliers de vies»

Le Mail Online rapporte une nouvelle opération cardiaque qui pourrait sauver la vie de milliers de personnes ayant des crises cardiaques chaque année.

Quand quelqu’un a une crise cardiaque provoquée par une artère bloquée, la procédure standard est de débloquer l’artère qui fournit le sang au coeur en utilisant un tube appelé un stent.

Les chercheurs ont examiné si l’insertion de stents dans d’autres artères rétrécies au cours de l’opération à titre préventif réduit le risque d’une future crise cardiaque.

Ils ont constaté que les patients qui avaient la procédure préventive étaient environ deux tiers moins susceptibles d’avoir une autre crise cardiaque que ceux qui ont seulement subi une intervention chirurgicale sur l’artère bloquée.

Dans l’ensemble, les résultats de cette étude bien conçue sont susceptibles d’intéresser les médecins cardiaques car ils considèrent quel est le meilleur traitement préventif pour leurs patients.

Il est important de noter que les résultats de l’étude ne s’appliquent pas à tous les patients qui ont eu une crise cardiaque, également appelée infarctus du myocarde (IM). L’étude n’a porté que sur les patients présentant un type d’IM appelé infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et pouvant être traités par stenting. Les résultats ne s’appliqueraient pas aux patients non-STEMI ou ceux qui ont besoin d’un type différent d’opération cardiaque.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de l’Institut Wolfson de médecine préventive, Barts et l’École de médecine et de dentisterie de Londres, en collaboration avec cinq centres régionaux à travers le Royaume-Uni, et a été financée par Barts et la London Charity.

Il a été publié dans le New England Journal of Medicine, revue par des pairs.

Le Mail Online a rapporté cette étude avec une précision raisonnable, mais n’a pas indiqué que cette chirurgie ne serait pas applicable à un grand nombre de patients qui ont eu une crise cardiaque mais ne sont pas des candidats appropriés pour ce type d’opération d’urgence.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait d’un essai randomisé en simple aveugle pour tester une intervention chirurgicale préventive chez des personnes ayant déjà subi un traitement chirurgical d’urgence pour une crise cardiaque provoquée par des artères coronaires bloquées (les artères qui alimentent le muscle cardiaque en oxygène).

Les lignes directrices britanniques actuelles conseillent que les patients qui ont une artère coronaire bloquée qui provoque une crise cardiaque devraient avoir l’artère élargie avec une angioplastie d’urgence, où un court tube en treillis métallique appelé un stent est inséré. Le stent agit comme un « échafaudage », maintenant l’artère ouverte. La procédure est parfois appelée intervention coronarienne percutanée (ICP).

Certaines personnes qui ont cette opération ont également d’autres artères qui sont rétrécies mais pas encore bloquées. Ces artères pourraient se bloquer à l’avenir et causer une autre crise cardiaque. Cette étude visait à déterminer si l’insertion de stents dans d’autres artères coronaires rétrécies au cours de la même opération permettrait de réduire le risque d’une nouvelle crise cardiaque. Cela a été qualifié de PCI « préventif ».

Ce plan d’étude est le meilleur moyen de comparer deux interventions différentes, car les groupes doivent être bien équilibrés au début de l’essai. Cela signifie que toute différence à la fin de l’essai peut être attribuée à l’intervention reçue.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs ont recruté 465 patients consécutifs qui avaient eu un type spécifique de crise cardiaque appelé un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Ils ont inscrit ces patients dans cinq centres de soins coronariens au Royaume-Uni de 2008 à 2013. Les patients étaient de tout âge et devaient avoir au moins une autre artère coronaire rétrécie d’au moins 50%.

Les patients n’étaient pas éligibles s’ils:

étaient incapables de répondre et de donner leur consentement

avait subi un autre type de chirurgie cardiaque précédemment appelé pontage aorto-coronarien (PAC)

avait une sténose artérielle plus grave nécessitant une intervention chirurgicale différente (PAC) plutôt qu’une ICP ou qui était peu susceptible d’être traitée avec succès par l’ICP

Ils ont été répartis aléatoirement par un ordinateur en deux groupes. Un groupe n’a reçu que des ICP sur l’artère bloquée. L’autre groupe avait une ICP sur l’artère bloquée et une ICP sur les autres artères rétrécies (ICP préventive).

Les chercheurs ont suivi les participants après six semaines et ensuite chaque année pour voir qui avait une autre crise cardiaque non fatale ou fatale, ou un type de douleur thoracique qui indiquait des artères coronaires rétrécies et n’avait pas répondu au traitement (angine réfractaire).

Ils ont ensuite analysé si le PCI préventif réduit le risque de ces résultats. Ils ont également comparé d’autres facteurs entre les deux groupes, tels que l’âge, le sexe, la présence ou l’absence de diabète, la localisation de l’artère coronaire bloquée et le nombre d’artères coronaires rétrécies, pour voir si ces facteurs ont pu influencer les résultats.

Quels ont été les résultats de base?

Après avoir suivi les participants pendant 23 mois en moyenne, il y a eu 74 cas d’autres crises cardiaques non fatales ou de décès dus à des causes cardiaques ou à un angor réfractaire. Cela incluait 21 cas chez les 234 personnes du groupe préventif PCI et 53 cas chez 231 personnes du groupe recevant le PCI juste pour l’artère bloquée.

Cela signifiait que l’ICP préventive réduisait le taux de crise cardiaque non fatale ou mortelle ou d’angine réfractaire de 23 pour 100 personnes dans le groupe PCI non préventif à 9 pour 100 personnes dans le groupe PCI préventif, ce qui est environ 65% moins rapport 0,35, intervalle de confiance à 95% 0,21 à 0,58).

Les résultats n’étaient pas affectés par l’âge, le sexe, la présence ou l’absence de diabète, l’emplacement de l’artère coronaire bloquée ou le nombre d’artères coronaires rétrécies.

L’ICP préventive n’était pas possible chez 11 patients affectés à ce groupe:

le temps de chirurgie d’urgence était insuffisant pour trois patients car d’autres patients avaient besoin d’une ICP d’urgence

cinq PCI préventifs ont échoué

trois patients ont eu d’autres complications

Les taux de complications liées à la chirurgie (AVC lié à la procédure, saignement nécessitant une transfusion ou une chirurgie, et la néphropathie induite par le contraste nécessitant une dialyse) étaient similaires dans les deux groupes.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs ont conclu que l’ICP préventive dans d’autres artères coronaires avec un rétrécissement majeur réduit le risque d’événements cardiovasculaires futurs chez les patients présentant une crise cardiaque aiguë STEMI et un rétrécissement de plusieurs artères coronaires nécessitant une ICP pour l’artère bloquée.

Conclusion

Cette étude bien conçue a montré que sur une période de deux ans, le risque d’une autre crise cardiaque non mortelle ou fatale est réduit chez les patients ayant subi une crise cardiaque qui ont des stents préventifs insérés dans des artères rétrécies en même temps qu’une procédure pour insérer des stents dans l’artère coronaire bloquée qui a provoqué leur crise cardiaque.

Cependant, un point important à noter est que les résultats de l’étude ne s’appliquent pas à tous les patients qui ont eu une crise cardiaque. L’étude n’a porté que sur le groupe de patients qui souffraient d’un type spécifique de crise cardiaque – un STEMI – et qui nécessitait une opération de mise en place d’un stent d’urgence.

STEMI montre un modèle différent d’activité électrique dans le coeur à d’autres formes de crise cardiaque appelée MI d’élévation de segment non-ST ou non-STEMI, et l’artère provoquant la crise cardiaque est habituellement plus facile à identifier.

D’autres études seraient nécessaires pour tester la procédure chez les patients qui ont eu une crise cardiaque non-STEMI. Les résultats ne s’appliquent pas non plus aux patients atteints d’une maladie coronarienne plus sévère nécessitant un pontage aorto-coronarien ou à ceux qui ont subi cette chirurgie par le passé.

Les chercheurs soulignent à juste titre que même s’il a été démontré que l’ICP préventive réduisait le risque futur, l’étude n’était pas en mesure d’indiquer si la procédure serait plus sûre ou plus efficace si elle était réalisée après la chirurgie d’urgence initiale.